國家運輸安全調查委員會發布：ORIENTAL CHILAN冷藏船於高雄港靠泊時觸碰碼頭重大水路事故調查報告。

民國109年7月24日，一艘巴拿馬籍冷藏船ORIENTAL CHILAN（以下簡稱高昇），總噸位2113 ，IMO 編號8301723。1246:09 時，高昇於高雄港進港靠泊期間，船艏觸碰48號碼頭造成船艏破損、碼頭路面水泥破損及水下基礎設施2處嚴重受損，本次事故人員均安，未造成環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、高盈貿易有限公司、高雄港引水人辦事處。本調查報告於民國112年4月7日經本會第49次委員會議審核通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 高昇觸碰碼頭之原因屬複合因素，包含：主機故障導致無法倒俥、船長與引水人資訊交換不足，及到港前準備作業不確實。
2. 高昇主機故障直接原因為第4缸汽缸蓋進氣閥基座破裂，冷卻水從汽缸蓋滲入燃燒室致停俥後無法啟動；根本原因為未確實執行機艙綜合保養計畫。

 (1)輪機人員未確實監控冷卻水水質，致汽缸蓋受熱不均，因熱應力影響使第4缸汽缸蓋破裂。

 (2)主機第4缸汽缸蓋破裂後，冷卻水從汽缸蓋進氣閥基座裂縫滲入燃燒室，使燃燒室之燃燒及爆炸過程異常，致停俥後無法啟動。

「與風險有關之調查發現」共6項：

1. 高昇船齡為38年，屬高風險次標準船。航港局曾於101年7月對高昇實施港口國管制檢查。直到事故前，高昇被航港局列為標準風險船舶。
2. 船長與事故引水人資訊交換不充分，未妥善評估老舊船舶主機可能故障情況，不符合IMO A.960（23）號決議文之安全資訊交換建議，增加港區內領航之風險。
3. 高昇未確實執行「到離港前之各項測試」，並填寫進出港檢查表，以確保相關設備於良好功能狀況下進港。
4. 高昇未落實確實執行綜合保養計畫，多項保養項目未按計劃執行。
5. 事故航次，駕駛臺右側俥鐘轉速指示器及舵角指示器未歸零，影響引水人有效掌握船舶狀態，易造成操船風險。
6. 我國船舶風險新檢查機制（New Inspection Regime, NIR）未能與東京備忘錄同步接軌，船旗國黑名單及認可組織都未統一、未分享次標準船資訊給相關機關（構），可能影響我國港口國管制檢查的成效。

「其他調查發現」共4項：

1. 高昇配置16位人員，包括1名越南籍船長、1名船東代表及14名外籍船員。船長及13名船員皆持有主管機關核發之有效期限內適任證書。1名操舵之幹練水手所持適任證書過期。
2. 事故發生期間，駕駛臺當值船員包含船長及2名幹練水手，分別負責操舵及控制俥鐘，另有1位船東代表，負責將引水人俥令及舵令傳達給船長及幹練水手。
3. 高昇主機之冷卻水水質硬度及酸鹼值檢測未保留書面紀錄。
4. 航港局南部航務中心港口國管制檢查員（Port State Control Officer, PSCO）有9人持有適任證書，船舶檢查率約2%，且兼辦其他業務。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致 「高盈貿易有限公司」

1. 持續強化船舶安全管理機制，包括駕駛臺作業、船舶設備維護保養及應急演練程序。（TTSB-MSR-23-04-010）

致 「高雄港引水人辦事處」

1. 參照IMO A.960（23）號決議文建議，落實船長與引水人之資訊交換機制，強化引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容，確保引水人的專業能力與安全領航職責。（TTSB-MSR-23-04-011）

致 「交通部航港局」

1. 參照IMO A.960（23）號決議文建議，督導各區引水人辦事處強化引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容，確保引水人的專業能力與安全領航職責 。（TTSB-MSR-23-04-012）
2. 檢討船舶風險新檢查機制（New Inspection Regime, NIR）之評分標準，將東京備忘錄年度公告之船旗國黑名單、灰名單及認可機構表現度，優先列入我國港口國管制遴選機制，俾利採取適當安全措施。（TTSB-MSR-23-04-013）
3. 盤點我國國際商港港口國管制檢查員（Port State Control Officer, PSCO）人力，以強化檢查機制，並持續培訓專職且適任的檢查員。（TTSB-MSR-23-04-014）

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

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