國家運輸安全調查委員會發布：FEDERAL SW散貨船於花蓮縣和平港進港時擱淺致船體受損重大水路事故調查報告。

民國111年7月10日約0550 時，一艘巴拿馬籍散貨船FEDERAL SW（以下簡稱詔維輪），船舶總噸位40032 ，IMO 編號9443815，於花蓮縣和平港進港期間在港嘴處擱淺，導致船舶左舷1號壓載水艙（water ballast tank, WBT）、前尖艙（fore peak tank, FPT）及220號肋骨艙壁處破損進水；本事故無人員傷亡及環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、經濟部工業局和平工業專用港管理小組、和平工業區專用港實業股份有限公司、和平港引水人辦事處、蘇澳港引水人辦事處、四維航業股份有限公司。本調查報告於民國112年4月7日經本會第49次委員會議審核通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 本案詔維輪於和平港發生擱淺與過去7起同樣於和平港發生擱淺之事故原因及結果相當類似；船舶進港過程受到沿岸強勁反射流影響，於南外防波堤前約5浬處開始向右偏航，船舶使用左舵保持進港航跡，但船艏過南堤口後，船艏受到向右橫流驟然減小，而船艉仍受到強烈向右橫流影響，使船艏明顯向左，此後引水人處置最終未能將船舶導入安全進港航道而肇事，事故可能肇因主要為沿岸強勁反射流影響及引水人領航操作有關。

「與風險有關之調查發現」共6項：

1. 和平港於港嘴處發生多起大煤船擱淺案，顯示經濟部工業局（和平港管理小組）未盡港口監督及有效改善整體航道安全之責任；另和平港發生專用引水人缺額不足情事，顯示交通部航港局對工業港之引水人之監理存在異常風險。
2. 本案主領引水人對於和平港航道潮汐及水流狀況了解程度不足，導致嚴重影響對應急操船迴轉之判斷。
3. 和平港多起事故皆發生於落潮後2至3小時，潮汐表潮差間距愈來愈小水深愈來愈淺，同時漲落潮汐間因轉流後之流速亦開始增強，增加船舶於狹窄航道航行偏航之風險，事故船舶操作未將潮汐納入靠泊計畫存在風險因素。
4. 和平港多起擱淺事故，顯示憑藉和平港引水人領航操船技術，未能避免同樣事故再發生，本案除未有效運用拖船輔助功能外，以現有拖船艘數及馬力可能亦難以發揮作用。
5. 主管航道監控管制員，於曾發生多次事故之進港航道，專業上應加強導航風險意識，本案顯示其應急處置能力及狀況警覺不足，未能即時警告及指示進港船放棄進港計畫，採取應急迴轉離港措施。
6. 本事故各方於主航道處置之作為，顯現彼此間未有縝密之協調溝通，引水人、拖船及船舶交通服務（vessel traffic service, VTS）管制員三方面欠缺船岸組合訓練，為事故發生重要之風險因素。

「其他調查發現」共3項：

1. 主領引水人對潮汐中之憩流（平潮）定義不熟悉，事故當下對和平港主航道水流情況未掌握，實際進出港操作與事故後訪談所述完全不同，事故中未能顯現其專業領航之表現。
2. 交通部航港局海事中心作業要點之「附件二 海事中心通報應處流程圖」，未規定「海難」或「海難案件」或「重大海事案件」應通報國家運輸安全調查委員會。
3. 國家運輸安全調查委員會成立迄本案發生期間，東部航務中心及和平港公司，未依運輸安全調查法通報重大水路事故及疑似重大水路事故共4件。

本次事故「運輸安全改善建議」共11項：

致 「和平港引水人辦事處」

1. 領航前應分析潮汐水流資料，確認安全港口靠泊計畫，瞭解靠泊風險及應急準備措施；於跨港支援計畫結束前，登輪後務必落實各引水人領航職責各司其職，確保航道內航行安全注意事項。（TTSB-MSR-23-05-001）
2. 研擬增加和平港引水人最低人員名額，回歸港口專用引水人領航重要性，以維港口航道航行之安全。（TTSB-MSR-23-05-002）
3. 與和平港公司（和平港管理小組）協商建立機制，定期於主航道實施引水人、拖船及和平港進港船舶交通服務（vessel traffic service, VTS）管制員三方面之船岸組合訓練，加強彼此間協調溝通應急處置等默契，以維護航道航行之安全。（TTSB-MSR-23-05-003）

致 「和平工業區專用港實業股份有限公司」

1. 落實加強港口營運管理機制，綜括事項如：加強管制員航道危機應急管制措施、拖船馬力規模升級、潮汐精算納入煤船靠泊計畫、解決航道水流影響船舶操縱之問題，改善港口靠泊環境以避免事故再發生。（TTSB-MSR-23-05-004）
2. 研擬修訂和平港進港船舶交通服務（vessel traffic service, VTS）管制員應急管制措施，包括要求船舶轉向重新進港或取消進港等措施，和平港公司須將此應急措施載於和平港信號台作業手冊「參、和平港船舶進出港控管作業要點」等文件，以供船港雙方共同遵守以維港口航道航行之安全。（TTSB-MSR-23-05-005）
3. 與和平港引水人辦事處協商建立機制，定期於主航道實施引水人、拖船及和平港進港船舶交通服務（vessel traffic service, VTS）管制員三方面之船岸組合訓練，加強彼此間協調溝通應急處置等默契，以維護航道航行之安全。（TTSB-MSR-23-05-006）

致 「經濟部工業局和平工業專用港管理小組」

1. 督導和平港公司與和平港引水人辦事處協商建立機制，定期於主航道實施引水人、拖船及和平港進港船舶交通服務（vessel traffic service, VTS）S管制員三方面之船岸組合訓練，加強彼此間協調溝通應急處置等默契，以維護航道航行之安全。（TTSB-MSR-23-05-007）
2. 加強落實和平港公司監督管理機制，確實改善航道水流導致影響進港大型煤船航行之安全，防止港嘴屢次擱淺事故再發生。（TTSB-MSR-23-05-008）

致 「交通部航港局」

1. 督導和平港引水人辦事處辦理人員晉用規劃，以及檢討其他港引水人支援加註之相關規範及實質成效，督導支援引水人確實熟悉各港口環境，發揮支援功能。（TTSB-MSR-23-05-009）
2. 通盤檢討及研擬增加全國各引水區域之引水人最低名額，為因應時代變遷港口作業環境改變，基於國家勞工健康制度考量，避免引水人員工作疲勞，亦應有足夠人員輪流值勤，以防止避免引水人因疑似過勞而發生港內海事事故。（TTSB-MSR-23-05-010）
3. 督導所屬於重大水路事故發生或疑似發生時，確依運輸事故調查法第9條及「交通部航港局海難災害防救應變標準作業流程」通報國家運輸安全調查委員會。（TTSB-MSR-23-05-011）

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw