國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：0618臺鐵第3167次車臺南站重大鐵道事故調查報告。

民國111年6月18日，交通部臺灣鐵路管理局第3167次區間車，約1138時行經臺南站至保安站間里程約K361+410處，列車撞及入侵軌道區之施工圍籬，該事故無人員傷亡。

本案經本會確認屬重大運輸事故，並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部、交通部鐵道局、交通部臺灣鐵路管理局、交通部鐵道局南部工程處、台灣世曦工程顧問股份有限公司及大陸工程股份有限公司共同參與。本案調查報告於民國112年5月5日經本會第50次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 大陸工程包商吊掛手以一横夾單點固定於最底層之臨時鋼柱，吊起過程臨時鋼柱因重心偏移傾倒並將施工圍籬推入軌道區，遭事故列車撞及。

「與風險有關之調查發現」共4項：

1. 鐵道局及臺鐵局未對臨軌施工地點之堆置物料如發生倒塌或掉落對列車運轉安全之影響，進行危害識別及風險評估，因此未規範臨軌施工地點堆置物料放置地點及方式，及未規範不得自下層抽取或移動堆置物料。
2. 大陸工程工程師未依規定將行調無線電交給瞭望員，事故發生時，瞭望員無行調無線電可即時通知接近列車停車。
3. 臨時鋼柱頂端超出施工圍籬8公分，但事故前一天及事故當日是項檢查皆為合格，交通部鐵道局南部工程處及大陸工程未落實施工安全管理。
4. 北端瞭望員未攜帶行調無線電，但事故當日是項檢查為合格，大陸工程未落實施工安全管理。

「其他調查發現」共0項：
無

本會提出運輸安全改善建議計6項：

致「交通部鐵道局」共2項：

1. 針對運轉安全，重新檢視現有臨軌施工相關規章，與交通部臺灣鐵路管理局共同研擬及強化臨軌施工安全管理規範及落實機制，並納入投標須知及契約內容。至少應包含：
   (1) 臨軌施工地點堆置物料及機具之放置地點及方式
   (2) 堆置物料拿取或移動方式。
2. 確實執行施工安全檢查，落實施工安全管理。

致「交通部臺灣鐵路管理局」共1項：

1. 針對運轉安全，重新檢視現有臨軌施工相關規章，與交通部鐵道局共同研擬及強化臨軌施工安全管理規範及落實機制，並納入投標須知及契約內容。至少應包含：
   (1) 臨軌施工地點堆置物料及機具之放置地點及方式
   (2) 堆置物料拿取或移動方式

致「大陸工程股份有限公司」共3項：

1. 督導吊掛人員依勞動部職業安全衛生署宣傳內容，以正確方式執行吊掛作業。
2. 落實瞭望員攜帶行調無線電，以利遇緊急狀況時能即時通知接近列車停車。
3. 確實執行施工安全檢查，落實施工安全管理。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw/

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話：02-7727-6217
電郵：viviy2314@ttsb.gov.tw