國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：0611臺鐵第6046次鳳林站重大鐵道事故調查報告。

民國111年6月11日，交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵局）第6046次車鳴日號觀光列車，約1058時行經南平站至鳳林站間里程K31+916.5至925.5處之施工區域，發生鋼軌下沉及列車通過時產生上下異常晃動。本事故無人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法，運安會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關，並邀請交通部、鐵道局、臺鐵局、台灣世曦工程顧問股份有限公司及工信工程股份有限公司共同參與。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計17項，運輸安全改善建議共計9項。
「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 本案施工人員於執行道岔區之軌枕抽換作業，未將光纖電纜通過軌枕處道碴填滿，且使用挖土機代替中型砸道車，無法將軌枕下方道碴空隙砸實，造成底部道碴鬆軟及橫向阻力不足，完工營運後該道床前已承受18輛運行列車載重輾壓，造成鋼軌產生目視可見之局部下沉現象。
2. 事故列車兩節電力機車頭重量超過一般電車組約2倍，並以83公里/時車速行駛，超過慢行區域速限50公里/時，最後造成列車明顯上下晃動，有列車出軌的風險產生。

「與風險有關之調查發現」共13項：

1. 工信工程人員於施工前未確實調查現場光纖電纜線路走徑及長度，並納入施工計畫。
2. 台灣世曦監造於現場施工時同意臨時變更施工方式，未將光纖電纜通過之軌枕周圍道碴填滿，致完工後存在道碴橫向阻力下降的風險。
3. 施工風險管理計畫及施工計畫均未將中型砸道車列入道岔鋪設有關之使用機具表，惟於施工計畫之施工細項說明應使用中型砸道車進行砸道。
4. 鐵道局東工處值班工程司、台灣世曦監造及工信工程施工人員於施工前，已知中型砸道車無法支援，在未取得臺鐵局工務處人員同意下，臨時變更以挖土機平斗砸道，與原施工計畫核定砸道方式不符。
5. 台灣世曦監造記錄該工項使用中型砸道車砸道為合格，與事實不符；台灣世曦監造同意工信工程錯誤解讀規範，未將軌枕端部內之道碴填滿，未發揮監造專業功能。
6. 鐵道局東工處、台灣世曦及工信工程等施工單位，未建立道碴道床缺陷識別之人員訓練及安全作業指引，致施工人員未能了解砸道工序及填補道碴對影響道床結構支撐力之重要性及風險。
7. 鐵道局未參考交通部既有軌道養護規範，或其他機關作法建立擾動道碴道床可量化數據之完工判定標準，亦未明文要求施工人員於完工後留於現場確認營運後之軌道狀態，無法實際檢核施工後道碴道床於承受列車動態載重之支撐能力。
8. 工信工程未將完工後可能存在影響運轉之風險項目（如軌道不整、道床沉陷等）及應變措施（如人員待命、聯繫、搶修等）納入施工計畫，以致事故後臺鐵局須自行動員搶修，影響處理時效。
9. 臺鐵局未能建立值班站長對施工人員申請路線封鎖之基本檢核及異常處理之相關規定，致本案施作影響鐵路運轉之工項時無臺鐵局工務段人員到場監管、施工項目未與行車電報內容一致及砸道車重要機具未到場等安全風險。
10. 臺鐵局鳳林站於1000時確認路線異常處，惟未依規定通告再降速至30公里/時。
11. 臺鐵局既有程序及作法，無法使值班站長充分運用施工資訊，於收到路線異常通報，納入可能地點進行檢視，縮短確認異常地點時間。
12. 臺鐵局於ATP行車紀錄考核多次發現該案司機員有控速不當情形，僅口頭告誡，未提供補強訓練或重新考核等具體矯正措施；另機車助理，因座椅位置無法目視ATP顯示螢幕之車速，於列車行經慢行預告號誌機期間無法執行車速確認。
13. 臺鐵局僅以局內函告方式通知局屬工務單位慢行區域臨時速限感應器裝設規定，且未明確定義審查標準，致此案花蓮工務段慢行控管員認為同一道岔施工處未達一周，故於局外單位鐵道局東工處申請慢行區域時，未會同花蓮電務段設置臨時速限感應器，致無法確保各列車駛入慢行區域均能控制在安全速限內。

「其他調查發現」共2項：

1. 工信工程施工人員未經臺鐵局許可，利用正線軌道進行挖土機之移動作業，鐵道局東工處施工負責人及台灣世曦監造未能於施工前及人員勤前教育時詳加確認，致後續可能有其他調度車輛進入正線，造成與挖土機發生碰撞之風險。
2. 第6046次車之本務司機員及機車助理均具備電力機車合格駕駛資格，事故當日均通過血壓及酒精測試，符合執勤條件。

本會提出運輸安全改善建議計9項：

致「交通部鐵道局」共1項：

1. 本案施工前未調查光纖電纜線路走徑，致欲深埋時長度不足才改變工法未填滿道碴、允許使用挖土機平斗代替砸道車砸道等作法，導致施工區域營運後發生鋼軌下沉現象，有列車出軌風險。本會認為鐵道局對擾動道碴道床之高風險施工作業，應強化施工安全管理，納入以下具體改善作為：
   (1) 落實施工前路線調查、施工計畫規定之砸道方式及砸道設備使用；
   (2) 明訂施工計畫之施工時間、施工方法、機具設備等項目變動前應進行風險評估及危害辨識，並擬訂對應處理措施；
   (3) 建立完工測試機制，至少應有業主及臺鐵局人員會同確認，並參考交通部或其他機關規範，建立可量化數據之完工判定標準；
   (4) 訂定程序要求施工廠商將可能存在影響運轉安全之檢核項目（如軌道不整、道床沉陷等）及應變措施（如人員待命、聯繫、搶修等）納入施工計畫；
   (5) 建立道碴道床缺陷識別之相關人員訓練及安全作業指引；
   (6) 督導監造及承包商落實施工機具上線移動應符合臺鐵局作業車輛使用規定。

致「交通部臺灣鐵路管理局」共3項：

1. 強化司機員行車紀錄考核異常矯正措施，至少應含補強訓練及重新上線之考核辦法，以改正司機員控速不當之操作；優化雙人乘務之機車助理座位之設備，使其能落實即時確認車速之功能。
2. 明訂臨時速限感應器設置及慢行控制員審查標準，並納入施工規範要求，以確保列車在速限下駛入慢行區域。
3. 臺鐵局未建立運務人員施工安全檢核機制，致未能於施工人員進場申請時發現如工務段人員及砸道車未到場之安全風險，故應強化綜合調度所及車站人員對正線施工範圍之路線封鎖及解除檢核程序，至少應包含：通知工務段人員應到場監管、施工項目與行車電報內容一致、重要機具應到場，及於收到路線異常通報，將施工資訊納入可能地點進行檢視等，並落實行車異常通報應變之列車降速規定。

致「台灣世曦工程顧問股份有限公司」共2項：

1. 落實檢核承包商施工文件及作業程序須符合施工規範，並強化施工區域之承包商作業管理，至少應包含影響鐵路高風險項目之評估、施工前知會臺鐵局、施工變動項目風險評估及處置原則等。
2. 落實高風險施工作業安全檢查作業，確保承包商申請進場內容與原訂施工計畫不符時能檢出並採取改善措施。

致「工信工程股份有限公司」共3項：

1. 落實施工區域之管線調查及試挖作業，將影響營運風險項目納入施工計畫之施工項目及平面圖進行檢核。
2. 確實依照鐵道局施工規範執行砸道作業。
3. 確實依臺鐵局規定執行車輛機具之申請作業，避免未經許可之施工機具行駛正線。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本案聯絡人：
主任 楊依紋
Tel:02-7727-6217
Email：viviy2314@ttsb.gov.tw
鐵道調查組 組長 吳吉村
Tel:02-7727-6260
Email：stevenwu@ttsb.gov.tw