國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：一名引水人於臺中港登香港籍曉洋貨櫃船時落海罹難重大運輸事故調查報告。

民國111年2月21日1113時，一艘香港籍貨櫃船BLUE OCEAN（以下簡稱曉洋輪），總噸位9949，IMO編號8813611，於臺中港引水登輪區，與引水船吉特101（以下簡稱吉特101）會合，本事故引水人乘吉特101計畫登曉洋輪執行進港領航業務，當吉特101平靠曉洋輪右舷引水梯放置處，本事故引水人欲攀爬曉洋輪引水梯登輪期間落海，獲救送醫急救後不治罹難。本次事故無船舶結構損壞及未造成環境汙染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、海洋委員會海巡署、臺灣港務股份有限公司、臺中港引水人辦事處、吉特國際事業有限公司及瑞世船務代理股份有限公司。

「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 本事故引水人落海原因，涉及兩項因素：湧浪、引水人（船）登輪安全之行為準則、操作程序及合作模式。

• 事故當時天候不佳，蒲福風力7級，湧浪浪高2至3公尺使船舶搖晃，引水人單手單腳爬梯重心不穩而落海。
• 事故引水船與引水人整體組合作業不符合引水人（船）登輪安全之行為準則，及引水人登／離船的操作程序及合作模式，增加引水人登/離輪作業之困難度，包含：引水船靠泊大船方法及其船員協助爬梯之專業、引水人於引水船邊等待、爬梯動作及方法。

「與風險有關之調查發現」共6項：

1. 臺中港引水人辦事處表示，事故引水人救起後，其穿著之救生衣有完全擊發充氣。本事故引水人於充氣式救生衣外側穿著雨衣，不符合「救生衣須穿著於所有衣物最外層」之注意事項。
2. 本事故引水人落海後仍戴口罩，口罩經水浸濕情況下可能妨礙口鼻呼吸，不利於落海後的自救行動。
3. 臺中港引水登輪區距南防波堤堤口僅0.6浬，不符合引水人安全登輪之條件，造成事故引水人登輪之急迫性，此屬於長期性風險。如再發生類似事故，進港船船長可能無法將船舶安全駛入主航道，並對臺中港航道控管衍生極大的風險。
4. 臺中港引水船皆為交通船兼任，無專用引水船，臺中港引水船現有救援設備無法將落海失去意識之引水人救起，與國際引水船救援設備相較，仍有改善空間。
5. 交通部航港局之海難災害防救業務計畫及臺中港務分公司之災害防救業務計畫，未考慮領航中引水人落海之嚴重性及應變規定。
6. 航政主管機關未律定「引水人體格檢查表」之填寫標準，且未提供檢驗醫師指引文件以評估該表各欄位之合格條件，未說明應包含哪些儀器及檢體檢驗項目，可能導致不同醫院對引水人之檢查差異，或檢查結果未能反映真實狀況，進而影響引水人之領航安全。

「其他調查發現」共8項：

1. 曉洋輪配置船長1人及其他各級船員19人，皆持有主管機關核發有效期內之適任證書。
2. 吉特101船上配置船長1人及船員1人，皆持有主管機關核發有效期內之適任證書。
3. 本事故引水人持有中華民國引水人執業證書及登記證書，於臺中港服務年資約10年，事故前事故引水人休息時數無異常。
4. 事故引水人患有冠狀動脈堵塞／狹窄疾病，在接受繞道手術前及術後恢復初期，萬一不慎落海，面臨失溫、緊張、壓力之極端情況下，相較於心臟功能完全正常者，其風險指數應該會提高。
5. 吉特國際有限公司與臺中港引水人辦事處曾舉辦2次人員落海操演，操演內容與真實情狀況落差過大，亦未考量縝密的救援步驟，致引水船船長無標準作業程序可循，增加救援難度。
6. 交通部航港局及臺中港務分公司未針對領航中引水人落海事件，聯合安排教育訓練或演習，可能影響突發事故之應處結果。
7. 臺中港務分公司對海難事故及一般性及通案性災害處理作業要點，已有律定VTS與監控中心之權責，惟執行細節不夠明確，可能影響應變通信效率與救援結果。臺中港務分公司監控中心值班人員欠缺教育訓練，未能發揮其職責協助請求救援資源。
8. 澳洲海事安全局（AMSA）已制定完善的航海人員體檢標準並提供指引文件，詳盡說明檢查重點與評估流程，以供檢驗醫師執行體格檢查時依循。針對年長及健康情況改變之引水人及航海人員，檢驗醫師得依據該項指引文件調整體檢頻率、體檢證書效期、附加條件、複檢及追蹤等，以確認其體能與健康狀況足以有效率及安全地勝任海上工作，值得我國參考。

本次事故「運輸安全改善建議」：

對「交通部航港局」提出之運輸安全改善建議共5項：

1. 參考IMO A.960（23）號決議文，依臺中港港埠設施與水文條件，適時檢討改善臺中港進港貨船引水登輪區位置。
2. 檢討國際商港引水船設備並與國際接軌，考量各港地緣關係及天候狀況而建置該港適用引水船，確保引水人登離輪安全，以達強制引水確保臺灣國際商港航道及航行安全之宗旨。
3. 以本案為例，週知全國引水人「救生衣須穿著於所有衣物最外層」，以確保救生衣於不慎落海時能發揮應有效能。
4. 參考其他國家引水人協會作法，研擬引水人登輪和離船之操作準則，以保護引水人及船員之安全。
5. 評估提昇我國引水人體格檢查制度與配套措施，至少包括:

• 強化引水人體格檢查相關標準，提供指引說明各項檢查重點，及評估流程供檢驗醫師依循，以確保體格檢查結果之一致性。
• 提昇引水人體格檢查內容詳盡程度，確保其健康狀況足以勝任工作，以維護自身與船舶進出港口安全。

對「臺灣港務股份有限公司」提出之運輸安全改善建議共3項：

1. 檢討轄下各港務分公司之災害防救業務計畫內容，確保VTS管制員及監控中心值班人員具備應有的能力應處各式災害。
2. 針對海難災害防救業務計畫之災害緊急應變程序，擬定標準通話術語，以強化海難及突發事件之通信效率及救援結果。
3. 重新檢視港區內人員落海之演練計畫，確保演練內容接近真實危機狀況。

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw
網址: https://www.ttsb.gov.tw

專案聯絡人
次席調查官 官文霖
電話: 02-77276202
電郵: michael@ttsb.gov.tw
網址: https://www.ttsb.gov.tw