國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：KOOMBANA BAY散裝船於高雄港一港口出港時觸碰窄口南護岸重大運輸事故調查報告。

民國111年12月9日0752 時，一艘香港籍散裝船，船名為KOOMBANA BAY（以下簡稱昆巴納），IMO編號9515735，總噸位17018，於高雄港第一港口離港，航行通過旗津燈塔下方窄口時，船體水線下觸碰南護岸，造成左船艉船殼刮傷，本次事故無造成人員傷亡及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部、交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、高雄港引水人辦事處及Pacific Basin Shipping Ltd.。本調查報告於民國112年9月12日經本會第54次委員會議審議通過後發布。

「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 事故引水人執行領航昆巴納離港任務時，未將昆巴納領航至安全之位置，且在船長質疑下於港內狹水道前離船，其違反港口強制引水之規定，亦不符國際上引水人登離輪之慣例。引水人離船後，昆巴納船位處於不利於安全通過窄口之狹窄航道，昆巴納船長未即時修正航向，將船位修正至窄口航道中間，致昆巴納船體水線下觸碰窄口南護岸

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 引水人領航昆巴納離港過程，船長忽略港內航行計畫應及時提醒引水人船舶軌跡已偏離航道。
2. 高雄港港口海圖未標示引水人港內離船點圖例，引水人領航規定海圖上資訊未能公開透明化，各引水人於一港口離船點位置皆不相同。
3. 高雄VTS事發前未能有效利用其設備，監控船舶動態並識別可能風險，以即時提出建議或警告。

「其他調查發現」共3項：

1. 引水人將引水人管理規則第39條視為港內可離船之正當性，致離港船船長於港內自行領航出港，增加港區交通事故風險。
2. 引水人於港內強制引水區提前離船，除經船長同意外，為港埠整體船舶交通安全，應向港口VTS申請提早離船；引水人若未回報VTS許可即自行提前在港內強制引水區離船，VTS更須有相對應交通管理機制。
3. 我國引水人尚未建立與落實安全管理體系，航政主管機關應考慮建立獨立的安全管理監督系統，視為港口國際化之根本，能有效降低引水人領航風險與事故。

本次事故「運輸安全改善建議」：

對「交通部」提出之運輸安全改善建議共2項：

1. 為提升港區航行安全，以利不熟悉我國商港之船長能容易獲取港內相關交通資訊，落實引水法第4條及第5條之規定，訂定及公告我國引水區域及引水人登輪點及離船點位置，並提供資訊予相關單位於海圖上修訂公布。
2. 為降低引水人領航風險與事故，監督航港局協助各港引水人辦事處建立安全管理體系，落實獨立的安全管理監督系統。

對「交通部航港局」提出之運輸安全改善建議共3項：

1. 修訂引水人管理規則，引水人於執行領航業務時，非天候因素，在強制引水港區不得於港內中途離船。
2. 為確保臺灣國際商港港內交通安全，監督各港引水辦事處，落實引水人於強制引水區內全程執行引航船舶之任務，以達強制引水之目的。
3. 為降低引水人領航風險與事故，協助各港引水人辦事處建立安全管理體系，落實獨立的安全管理監督系統。

對「臺灣港務股份有限公司」提出之運輸安全改善建議共1項：

1. 為維護港區航行安全，評估制定相關規章，明定引水人於領航作業結束前之回報機制。

對「高雄港引水人辦事處」提出之運輸安全改善建議共2項：

1. 擬定作業方針改善作業環境，落實引水人於強制引水區內全程執行引航船舶之任務，以達強制引水之目的，確保臺灣國際商港港內交通安全。
2. 要求所屬引水人於強制引水區提前結束領航時，需主動回報港口VTS，經確認後方可結束領航作業。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
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主任調查官 陳威仲
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