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發布1120316順風飛行協會SF2555超輕型載具墜毀於彰化縣濁水溪沙洲事故調查報告


資料發布日期 112-12-14
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國家運輸安全調查委員會發布:1120316順風飛行協會SF2555超輕型載具墜毀於彰化縣濁水溪沙洲事故調查報告。

民國112年3月16日,順風飛行協會一架Shark LSA型超輕型載具,管制號碼SF 2555,1500時自彰化縣溪州鄉順風飛行場起飛,機上載有1名操作人及1名同乘人員,約1517時墜毀於濁水溪沙洲,航機起火燒毀,機上2人罹難。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,國家運輸安全調查委員會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、社團法人順風飛行協會。調查報告於民國112年12月8日經運安會第57次委員會議審議通過。

結論:

  1. 事故載具低空進場通過07跑道頭後之爬升過程中,操作人未能遵守並保持飛行手冊中規定之初始爬升速度,且因大仰角及大坡度轉彎增加翼面負載而造成載具失速。操作人於第一次失速前抖振現象發生時,未能迅速有效地執行失速改正程序以增加速度,並於速度不足狀況下收上襟翼,導致第二次失速前抖振後,發生失速而墜毀。
  2. 活動空域屬合法超輕型載具活動空域,但事故當日非民航局許可該空域之活動時間,且順風未依活動指導手冊與相關單位聯繫飛航事宜,影響飛航安全。
  3. 本次飛行之載重與平衡位於限制範圍內,然事故載具駕駛艙之載重與平衡告示牌無前/後座人員及行李各別限重告示牌,有造成操作人誤用數據,致後座人員重量超出限制之風險。

運輸安全改善建議:
「社團法人順風飛行協會」提出之運輸安全改善建議

  1. 加強操作人飛行訓練與管理,強化操作人對於失速之狀況警覺及處置能力,並確實遵守飛行手冊相關程序及限制進行飛航。
  2. 確遵民航局核定空域之許可活動時間進行飛航,並依活動指導手冊與相關單位聯繫飛航事宜。
  3. 於駕駛艙內張貼必要之載重與平衡相關告示牌,讓操作人清楚辨識並遵守,以確保載具於飛行時重心維持於操作許可範圍內。

「交通部民用航空局」提出之運輸安全改善建議

  1. 督導社團法人順風飛行協會加強人員訓練與管理,確實遵守飛行手冊與活動指導手冊進行作業與飛航。

本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
調查官 張國治
電話: 02-77276310
電郵: kcchang@ttsb.gov.tw

最後異動時間 112-12-15
點閱次數 1481次
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