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發布「新海研1號海洋研究船」重大水路事故調查報告


資料發布日期 112-12-29
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國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:1111113新海研1號海洋研究船於菲律賓呂宋島西方約50浬處失去動力之重大水路事故調查報告。

民國111年11月13日約2109時,一艘本國籍海洋研究船,船名為新海研1號,總噸位2155,IMO編號9827504,該船裝置全電力推進系統,船上配置22名船員與22名作業及研究人員,共計44員,於菲律賓呂宋島西方約50浬公海海域,因電力系統異常失去推進動力於海上漂流,11月18日由拖船拖帶返回高雄港。本事故無人傷亡,無環境汙染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容,本會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部航港局、海洋委員會海巡署、國立臺灣大學、財團法人驗船中心及ABB公司。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果,提出調查發現共計8項,對相關機關(構)運輸安全改善建議共計2項。本調查報告於民國112年11月17日經本會第56次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項:

  1. 事故船之乾式實驗室為作業人員與研究人員主要工作區域,人員進出頻繁,但充電盤前方有一非固定座椅擺置,因開關無任何防護措施,致使作業人員不自覺地將椅背後躺,座椅誤觸並且切斷充電盤開關。此時改以電瓶供應24V電源,待電瓶電力耗盡後,事故船主機相關設備失去24V電源供應,主配電盤之保護及並聯控制器訊號異常,主發電機自我保護裝置作動,主發電機陸續停俥,最終導致事故船於海上失去電力及動力。
  2. 低絕緣與充電盤斷電警報兩者於事故船監控系統中皆顯示充電盤一般警報,又低絕緣異常經常發生,以致充電盤一般警報作動時,當值輪機員因先前警報過多而產生警報疲勞(Alarm Fatigue)現象,未履行航海人員訓練、發證及當值標準國際公約(STCW)第A-VIII/2節第5-4部分104之輪機當值規定,未前往乾式實驗室確認警報作動原因,當值輪機員均未察覺24V電源總開關被關閉,最終導致電瓶電力耗盡而使該船失去電力及動力。

「與風險有關之調查發現」共4項:

  1. 事故船輪機長未確實監管輪機部門長期之充電盤低絕緣警報,做有效改善或風險評估,使其故障原因依舊存在。
  2. 事故船陸續發生二氧化碳滅火系統電力異常、主配電盤訊號異常、主推進控制系統失效等警報,機艙人員皆未檢查24V控制電源,顯示機艙人員對配電系統不熟悉,未察覺到各項故障是由於24V控制電源低壓所引起。
  3. 事故船機艙人員忽略原廠主配電盤教育教材所提及之故障要點,未排除因24V電源問題所衍生之系統性故障,錯失多次修正錯誤的機會。
  4. 事故船缺乏完善之維修管理制度,以致乾式實驗室電瓶充放電裝置接地故障報修一案,未落實辦理情形之追蹤管理,最終影響輪機人員在發現充電盤異常警報發生後,認定為低絕緣問題而未至現場檢視查看。

「其他調查發現」共2項:

  1. 事故船之船務監督經常處於船端安全管理之第一線,熟悉船員工作表現;惟船務監督對船員之安全管理欠缺管考與建議機制。
  2. 於事故船從事研究工作的教師及學生,未理解警報聲響為船舶重要警示並要求船員關閉其聲響,因此事故船於事故發生時無警報聲響警示,未符合新上船人員熟悉訓練內提及安全要點及強化安全意識之要點。

本次事故「運輸安全改善建議」
「國立臺灣大學」提出之運輸安全改善建議共2項:

  1. 船上輪機部門最高管理職應確實監管,對於機艙所有警報,當值輪機員未處理或無法處理時,須及時監控並作出適當的應急處置,以符合安全管理系統手冊之內容。
  2. 修訂船舶維修制度管理機制,以落實報修、派工、完工及問題改善情形追蹤等事項,完善船舶安全管理制度。

本調查報告全文可自本會網站下載:https://www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

專案聯絡人
主任調查官 陳威仲
電話: 02-77276246
電郵: willis@ttsb.gov.tw

 

最後異動時間 112-12-29
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