國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1110730台糖第1次車蒜頭糖廠正線出軌重大鐵道事故調查報告。

民國111年7月30日台灣糖業股份有限公司（以下簡稱台糖）蒜頭糖廠蔗埕文化園區，由嘉義縣六腳鄉蒜頭園區站開車，經折返點（鄰近甘蔗轉裝台）後，返回蒜頭園區站之第1次車（以下簡稱事故列車），事故列車返程行經構內線里程0K+031第20號道岔處時，後部第123號機車出軌，未造成人員傷亡。

本案經本會確認屬重大運輸事故，並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部鐵道局、台糖等單位共同參與。本案調查報告於112年12月8日經本會第57次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 台糖未能確實執行營運路線日檢、月檢等作業，造成第20 號道岔區水平不整、路基不穩、轉轍器連桿變形、排水不良等未能即時改正，致事故列車行經構內線0K+031處，因軌枕下方道碴支撐性不足產生沉陷或扳閘重錘向上浮起致尖軌不密合，可能造成事故機車出軌。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 台糖總管理處對於五分車營運管理欠缺專責負責鐵路行車安全之政策、規章、預算、行車事故件調查、訓練等業務之組織或委託其他軌道營運業者協助，並對五分車業務新進人員欠缺規劃完整專業職能訓練項目，致第一線營運單位無法積極培訓鐵道專業人才，影響日常巡檢、維修等工作，可能造成行車安全上之風險。
2. 台糖每年辦理評價人員甄試作業欠缺考量與工作項目所需之學門類別及人員晉用作業期程無法適時填補營運單位缺額，造成人員欠缺差異訓練下，需兼任多項職務，可能造成行車安全上之風險。
3. 台糖對五分車路線檢查、養護作業等紀錄仍以紙本登載為主，可能造成無法永久保存或第一線營運人員未能即時查詢之風險。

「其他調查發現」共1項：

1. 台糖內燃機車之車前CCTV設備故障且未即時檢修或更換，造成SD卡紀錄內容無法判讀。

本會提出運輸安全改善建議計5項：

致「台灣糖業股份有限公司」共4項：

1. 本會已於「0628台糖第101次車新營糖廠重大鐵道事故」調查報告提出「修訂公司總管理處之章程，建立五分車營運安全之專責組織，以確保五分車行車安全。」之改善建議(TTSB-RSR-22-03-011)，目前分項執行計畫列管中。本案不再提出相同之改善建議。
2. 依台灣糖業公司鐵路修建養護要點，確實辦理五分車營運路線之路線檢查、養護作業，並評估路線檢查、養護作業等紀錄資訊化之可行性。
3. 訂定五分車營運各職級專業人員、主管應具備專業職能項目，以賦予新進人員、行車人員、維修人員專業訓練之基準。
4. 重新檢討台糖評價職位人員甄試類別與工作性質相符性及整體作業時程。

致「交通部鐵道局」共1項：

1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致台糖公司辦理有關巡查、養護、專業訓練之安全改善建議，依鐵路法第41條納入定期及不定期檢查項目，並監督台糖公司確實改善並列管追蹤。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話:02-77276217
電郵：viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
調查官 后振宇
電話: 02-77276261
電郵: hcy@ttsb.gov.tw