國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1111112漁山168號漁船與BUNGO PRINCESS雜貨船於基隆港出港航道北界線處碰撞之重大水路事故調查報告。

民國111年11月12日約1505時，一艘國籍延繩釣漁船，船名為漁山168號，總噸位49.25，漁船統一編號CT3-5988，與一艘巴拿馬籍雜貨船，船名為BUNGO PRINCESS，IMO編號9496654，總噸位6736。兩船於基隆港出港航道北界線處發生碰撞，造成漁山168號船底破損進水沉沒，BUNGO PRINCESS船艏及左舷有多處刮痕。漁山168號船上7名船員由海洋委員會海巡署完成救援，本事故未造成人員傷亡及環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部、交通部航港局、農業部漁業署、臺灣港務股份有限公司、漁山168號船東及Dojima Marine Co., Ltd。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計9項，對相關機關（構）運輸安全改善建議共計7項。本調查報告於民國112年12月8日經本會第57次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 漁山168號漁船自野柳漁港前往三貂角海域，當時事故海域能見度受限，該漁船未依國際海上避碰規則有關瞭望及安全速度之規定航行，未善用雷達協助瞭望，且未發現BUNGO PRINCESS雜貨船於右前方接近中，最終與該雜貨船碰撞後沉沒。
2. BUNGO PRINCESS雜貨船自基隆港離港後，於進入能見度受限及交通繁忙之水域時採全速前進，不符國際海上避碰規則安全速度之規定。當BUNGO PRINCESS雜貨船發現位於左前方之漁山168號漁船，該漁船未避讓並持續接近時，僅使用航向度數往右轉向，未能及時避免兩船碰撞事故發生。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 基隆港航管中心為處理濃霧管制封港事宜，兩名管制員未能有效分工，以持續監控航道船舶交通動態，致事故前管制員均未發現BUNGO PRINCESS雜貨船與漁山168號漁船兩船之碰撞危機。
2. 船舶交通服務系統之船舶碰撞警示功能未開啟，致該系統未能預先示警，提醒基隆港航管中心管制員察覺BUNGO PRINCESS雜貨船與漁山168號漁船兩船有碰撞危機。
3. 我國船舶交通服務（VTS）尚無相關法律位階之規定，未公告VTS服務區域，僅依據各港口VTS指南施行，致未能有效發揮國際海事組織（IMO）建議之船舶交通監控與警示功能。

「其他調查發現」共4項：

1. BUNGO PRINCESS雜貨船於碰撞事故後，多次以英語通報基隆港航管中心，惟航管中心管制員無法完整理解BUNGO PRINCESS雜貨船之通報訊息，直到40分鐘後休假管制員返回協助，才能進行有效溝通。
2. 依據國際海事組織船舶交通服務指南之規範，目前我國尚無航管中心人員訓練、發證及雇用相關規範，且臺灣港務股份有限公司無針對於管制員制定能力標準。
3. 檢視現行商港法與基隆港商港區域範圍之現況，基隆港商港區域範圍未涵蓋港外的航道與錨區，基隆港航管中心未符合國際海事組織船舶交通服務指南規範應有之功能。
4. 本會成立至本事故發生前，已有9起漁船沉沒案均未收到漁船之應急指位無線電示標（EPIRB）相關訊號紀錄，對後續的搜救工作造成嚴重影響，進一步降低船員生還機會。本次事故發生後，我國搜救機構未收到漁山168號漁船之EPIRB發送求救訊號。

本次事故「運輸安全改善建議」共7項：

本會成立至今，已有涉及事故漁船於沉沒後，應急指位無線電示標（EPIRB）訊號未發送之重大水路事故案，對此本會也提出相關安全改善建議，內容如下：「檢討國籍漁船裝設應急指位無線電示標（EPIRB）之宣導作法，避免漁船船員於年度檢查後拆除EPIRB，以維護航行安全。（TTSB-MSR-23-10-001）」
本會已有前案「新長發88號漁船（TTSB-MOR-23-10-005）」致農業部漁業署，前揭改善建議尚未解除列管，調查小組於本案不再建議。

致 「農業部漁業署」

1. 加強對漁民宣導漁船於海上航行時，駕駛臺當值船員需保持正確瞭望，於能見度不佳或交通繁忙之海域航行時，應考量當時海域狀況並採用安全速度航行，以避免事故發生。

致 「Dojima Marine Co., Ltd」

1. 加強船隊教育訓練，於能見度受限或交通繁忙之海域航行時，須使用安全速度，當值駕駛員須遵守國際海上避碰規則相關規定，避免船舶碰撞。

致 「交通部」

1. 督導交通部航港局參考國際海事組織船舶交通服務指南相關內容，制定船舶交通服務（VTS）法律位階之相關規定及船舶交通服務人員訓練、發證與雇用相關規範。

致 「交通部航港局」

1. 參考國際海事組織船舶交通服務指南相關內容，制定船舶交通服務（VTS）法律位階之相關規定及船舶交通服務人員訓練、發證與雇用相關規範。

致 「臺灣港務股份有限公司」

1. 參照基隆港管制員手冊相關內容，落實各席位管制員於濃霧期間之分工職責，有效監控港內外船舶之動態，以維港口及船舶航行安全。
2. 參考國際海事組織船舶交通服務指南相關內容，加強管制員於系統操作、事件應變及語言溝通能力之訓練，以確保有效發揮船舶交通服務（VTS）之功能。
3. 在我國尚未完成船舶交通服務人員的相關訓練、發證與雇用之規範前，建議參考國際海事組織船舶交通服務指南相關內容，提升管制員任用標準。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw
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業務承辦人
主任調查官 陳威仲
電話: 02-77276246
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