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發布「1110806臺鐵第3297次區間車隆田站正線火災事故」調查報告


資料發布日期 113-02-02
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國家運輸安全調查委員會發布「1110806臺鐵第3297次區間車隆田站正線火災事故」調查報告。

民國111年8月6日,交通部臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵局,現已改制國營臺灣鐵路股份有限公司)一列由后里站開往臺南站的第3297次區間車,於23時09分停靠新營站,值班站長發現行駛方向第1車下方有冒煙情形,經司機員隔離該車第二轉向架之第三及第四馬達後,於23時20分續駛。

列車於23時38分抵達隆田站,值班站長發現第1車下方仍持續冒煙,經司機員下車查看後發現第二轉向架下方出現明火,司機員於23時42分將列車移動至月台端末,並與站員共同實施滅火作業,本次事故未造成人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法,國家運輸安全調查委員會為負責本次鐵道事故調查之獨立機關,受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部鐵道局、臺鐵局(現為臺鐵公司)。本案調查報告於民國113年1月12日經本會第58次委員會議審議通過,並於2月2日公布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,調查發現共計8項,改善建議共計3項,如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共4項:

  1. 本次事故可能原因為執行馬達組裝鎖固時,螺栓所施加之扭力不足,於事故前發生脫落情形,當上部螺栓脫落後,使應力集中於轉向架框架靠近馬達鞍座區域,成為疲勞破壞的應力來源,後續疲勞裂紋持續成長,直至轉向架框架負荷截面積減少到無法承受馬達重量而斷裂,致馬達失去支撐而發生下墜傾斜。
  2. 事故列車馬達因傾斜,使轉子與定子產生偏心運轉並接觸摩擦,雖司機員已將馬達隔離,但因轉子仍隨列車行駛持續旋轉,並與定子持續摩擦產生熱能致溫度上升終至起火。
  3. 臺鐵局EMU600型馬達固定螺栓扭力值未符合原廠手冊規範,螺栓規格亦未明訂,不利於現場檢修人員依循標準執行馬達組裝作業。
  4. 臺鐵局在馬達冒煙後的運轉處置程序上,未有階段性處理程序,無法有效防止類似事故之發生。

「與風險有關之調查發現」共2項:

  1. 臺鐵局未規範EMU600型馬達安裝後的檢查方式,且在檢修文件中無法追溯執行馬達組裝之過程、人員、零件等紀錄,不利於控管馬達組裝之品質與檢修成果。
  2. 本次事故發生前,事故列車已有多次司機員填載馬達隔離之異常紀錄,惟臺鐵局持續依表訂運用使列車上線運轉,錯失事故預防時機。

「其他調查發現」共2項:

  1. 本次事故發生時,臺鐵局有體格檢查不及格之行車人員仍繼續執行行車業務。
  2. 臺鐵局EMU600型電聯車TCMS設備紀錄內容過於簡略,且事故列車TCMS未實施時間校正。

本會提出運輸安全改善建議計3項:
「國營臺灣鐵路股份有限公司」共2項:

  1. 重新檢視具有牽引馬達之車型車輛,有關牽引馬達與轉向架之檢修與組裝規範,及檢修紀錄文件,明定人員檢修重點及馬達組裝螺栓規則及扭力值,供現場作業人員遵循,並將人員、工法、零件等作業過程納入紀錄,以利檢修控管與追蹤。
  2. 檢視馬達冒煙後的運轉標準作業程序,將階段性處置程序納入考量,並落實該程序教育訓練。

「交通部鐵道局」共1項:

  1. 請交通部鐵道局本於監理機關權責就本案致國營臺灣鐵路股份有限公司有關之安全改善建議,納入鐵路法第41條所定定期及不定期檢查。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
鐵道調查組 調查官 洪偉喆
電話:02-77276256
電郵:wayne@ttsb.gov.tw

最後異動時間 113-02-22
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