國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1120323苗豐甲醇罐槽車台61線往北白沙屯路段翻覆事故」重大運輸事故調查報告。

民國112年3月23日，苗豐交通股份有限公司1輛營業貨運曳引車拖運裝有甲醇之罐槽體半拖車（以下簡稱事故車輛），執行往返臺中港與長春石油化學股份有限公司（以下簡稱長春）苗栗廠載運甲醇之駕駛勤務。事故車輛04時59分自苗栗後龍發車，06時01分抵達長春臺中港儲運區；08時35分自臺中港出發，前往長春苗栗廠，途中約於09時31分行經台61線北向111K+522處（白沙屯路段）內側車道時，車速約為104公里/小時，09時31分55秒事故車輛向左跨越至內側路肩逐漸往中央分隔護欄靠近，隨即曳引車頭突然右轉後又立刻左轉，使車身不穩並往右側傾斜，09時31分56秒左前輪駛上111K+365處中央分隔護欄並撞擊防眩板，09時31分57秒曳引車頭向右偏，事故車輛曾短暫回到內側車道，半拖車罐槽體左後側隨即撞擊護欄防眩板；惟當時車速過快且曳引車頭於右偏狀態下，帶動半拖車朝左前方移動，使曳引車頭被半拖車往左側拉扯後整車向左側翻覆，隨後事故車輛向右前方滑行撞擊111K+275外側護欄後持續翻滾，曳引車與半拖車分離，最終曳引車翻覆車底朝上（車頭朝東），半拖車向右傾斜約45度（車尾朝北），停止於111K+250處附近；翻滾過程中罐槽體與地面磨擦破損使甲醇洩漏流至對向車道並沿途燃燒。事故駕駛員平躺於外側路肩，送醫治療後不治身亡。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，本會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部、交通部公路局、台灣戴姆勒亞洲商車汽車股份有限公司以及苗豐交通股份有限公司等。

本調查報告於民國113年3月15日經本會第60次委員會議審議通過後發布。本事故調查經綜合事實資料及分析結果，調查發現共計9項，運輸安全改善建議共計5項，如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 事故駕駛員於超速行駛過程中，因不明原因向內側路肩偏駛，隨後又因曳引車頭急速向左右兩側過度轉向，使得事故車輛產生不穩定之傾斜狀態後，以左側車輪壓上中央分隔護欄，當事故車輛被導回車道後，曳引車頭過度右偏導致半拖車向左側傾斜，曳引車頭亦受到半拖車往前滑行之拉力致整車向左側翻覆。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 苗豐與長春雖訂有相關管理制度與規範，並且知悉事故駕駛員平時超速駕駛之情況，但兩者仍未能落實或精進其控管機制，以抑制駕駛員之不當行為，使得駕駛員之駕駛觀念仍無法被導正，提升事故發生之風險。
2. 苗豐雖並非主責班表之安排，但仍知悉趟次時間與駕駛員工作型態，當發現長春派遣趟次可能導致駕駛員有工作超時之狀況時，應善盡其管理責任與長春協調妥適之趟次與工作時間安排，避免超時工作狀況發生。
3. 現行貨運三業安全考核要點未強制規定進行安全考核時需檢查駕駛員之工作時間；勞政單位偕同公路局進行勞動條件專案檢查時，難以對所有貨運業者進行勞動檢查；公路局亦未利用危險物品車輛動態資訊管理平台，監控載運危險物品之駕駛員工時。以上顯示載運危險物品之駕駛員駕車時間未被嚴格控管。

「其他調查發現」共5項：

1. 事故駕駛員於事故發生過程中可能未繫安全帶，使其身軀無法被安全帶固定於座椅，當車輛傾斜時，事故駕駛員無法維持正常駕駛坐姿，進而影響後續操控。事故駕駛員可能因未繫安全帶，而於車輛翻覆並撞擊外側護欄之過程中拋出車外，致有創傷性顱腦損傷以及肢體多處外傷骨折之情形，死因為創傷性出血性休克。
2. 事故車輛翻覆過程中，因罐槽體受力大於其所能承受之規範值，造成外殼破裂使裝載之甲醇洩漏，繼而因罐槽體與地面摩擦，產生火花而引燃洩漏之甲醇。
3. 事故車輛雖每日皆有超速行為，但並未有連續5分鐘或10分鐘之超速情形，公路局難以透過現行機制發現事故車輛間歇性超速之異常狀態。
4. 道路線形由較高設計速率下坡路段銜接較低設計速率轉彎路段，在部分超高率不足的條件下，一般車輛行經此路段將承受超速失控之潛在風險，尤其是大型重車。
5. 公路局以目視巡檢方式檢視車道，未能有效察覺車轍鋪面損壞之程度，據以判斷損壞程度及應採取之養護措施。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致苗豐交通股份有限公司

1. 落實駕駛員管理制度，確實要求駕駛員改善其不安全行為，並建立駕駛員管理之紀錄保存機制，以有效掌握駕駛員行車安全改善狀況。
2. 與長春石油化學股份有限公司共同確認載運貨物實際所需之駕車時間，避免載運趟次安排造成駕駛員工作超時之情形。

致交通部公路局

1. 督導載運危險物品之運輸業者，落實駕駛員駕車速度、駕車時間及安全帶使用之管理，以降低載運危險物品車輛發生事故之風險。
2. 檢視台61線各路段道路幾何條件，由較高設計速率下坡路段銜接較低設計速率轉彎路段，應確保超高率符合標準。
3. 強化道路養護巡查方式，評估利用機具設備掌握道路鋪面損壞情形之可行性，落實養護手冊所訂分級標準與相對應之養護措施。

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
公路調查組 組長 曾仁松
電話：02-77276270
電郵：jstseng@ttsb.gov.tw