國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1120320 HYUNDAI TOKYO貨櫃船於高雄港觸碰77號碼頭事故之調查報告。

民國112年3月20日0905時，一艘賽普勒斯籍貨櫃船，船名為HYUNDAI TOKYO（以下中文簡稱現代東京），IMO編號9305673，總噸位74651，船舶長度303公尺，船寬40公尺，總貨櫃裝載量為6,987TEU，於高雄港第二港口進港，靠泊77號碼頭過程中，船艏觸碰77號碼頭造成球型艏及碼頭受損，本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、高雄港引水人辦事處及台灣海運企業服務有限公司（代理船東NAVIOS SHIPMANAGEMENT INC）。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計14項，對相關機關（構）運輸安全改善建議共計10項。本調查報告於民國113年3月15日經本會第60次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 引水人於事故當日登輪領航至事故發生期間，其體內酒精濃度超出國內外運輸業界及相關法規所認定「不能安全駕駛」之標準，研判引水人因身體呈現酒精反應影響下，於領航及操縱船舶過程中反應遲鈍。
2. 引水人領航現代東京進入高雄港第二港口時，船速為7.4節，經拖船船長提醒船速過快後始採取減俥，通過信號台經現代東京船長提醒需轉向後，引水人始令右滿舵轉向，顯示引水人於領航期間決策時機較慢，使靠泊過程船舶未能及時減速與船舶轉向過慢，最終致船舶觸碰碼頭，造成船舶與碼頭受損。

「與風險有關之調查發現」共10項：

1. 引水人於領航現代東京艏向逐漸朝向碼頭，且距離越來越接近碼頭時，使用倒俥時機較晚，於過程中也未拋出應急錨之方式抑制船舶前進速度。
2. 現代東京觸碰碼頭前，未帶上拖船拖纜，致無法提供即時支援以降低船速，顯示引水人於本次靠泊計畫未善用拖船。
3. 現代東京在船速較快（6.3節）的情況下，在高雄港第二港口迴船池往右轉向的期間往左調頭轉向時，現代東京船長於此過程中未質疑引水人的決定；觸碰碼頭前，船長口頭提醒引水人須採取更有效的措施，惟未於緊急狀況發生時親自介入控制船舶。
4. 若現代東京駕駛臺團隊能主動於引水人領航過程中，遵循國際海事組織第A.960（23）號決議文，有關船長、駕駛臺當值船副和引水人的職責及船長與引水人的關係之相關規定，進行有效的資訊交換，評估引水人靠泊計畫之可行性，能有效監控引水人之靠泊計畫內容，從引水人領航過程中給予協助或介入行動，可能降低船舶發生事故的風險。
5. 我國航政主管機關未規範引水人辦事處之組成及法律地位，各個引水人間彼此獨立，無上下隸屬關係，且引水人辦事處未制定內控及安全管理規範或制度，交通部航港局亦未對此提出要求，致引水人辦事處對所轄引水人之監督、管理與考核方面無明文之權利義務，亦不具法律上之約束效力，無法有效發揮管理上之功能。
6. 若高雄港有相關拖船備便位置規定，船舶進港時於至迴船池前拖船須備便且提供協助，危急時亦可迅速提供支援，降低發生事故之風險。
7. 引水人於登輪後未與現代東京駕駛臺團隊進行有效的資訊交換，未達到IMO A.960（23）號決議文，船長與引水人資訊交換之相關規定之要求，因資訊交換不足可能增加港內操船事故之風險。
8. 該名引水人已於半年內發生3起事故（含本次），依我國現行制度，該引水人於事故調查結束前仍可繼續執業；交通部航港局現行針對引水人辦事處無常態性安全監督、管理及查核機制，引水人在職期間無適職性評鑑或技能檢定，亦無不符評鑑或檢定者禁止執業之限制，致交通部航港局未能瞭解及確保引水人之適職性，發揮監督管理功能。
9. 我國無引水人值勤前之酒精濃度標準與酒測規範；事故後主管機關雖以行政命令要求各港區引水人須於每日值勤前實施酒測，惟相關法規規範執行細則與罰則仍於規劃階段。
10. 我國現行引水人體格檢查機制，未完整律定體格檢查標準，未提供檢驗醫師指引文件以敘明各項目之檢查方式與評估原則，亦未要求檢驗醫師須瞭解受檢者個人疾病史與用藥史、評估疾病控制情況與併發症、藥物副作用及酒精使用情形等風險因素，可能導致不同醫院對引水人之檢查差異，檢查結果未能反映真實狀況，及未能確保引水人體能與健康狀況足以安全勝任領航工作，進而影響引水人領航安全。

「其他調查發現」共2項：

1. 疲勞風險評估分析結果顯示，引水人於晚班值勤，可能因生理時鐘及生活作息受到干擾，且值勤後不易自前晚疲勞狀況恢復；相較於其他班型，連續晚班導致值勤期間產生高度疲勞之可能性明顯上升。
2. 我國航政主管機關交通部航港局目前無專責海事行政調查人員，從事行政調查人員均有兼辦業務，無法充分投入海事案件調查，這種情況可能對調查效率及品質帶來一定影響，同時也可能減少從相同的事故中改善安全和預防措施的機會。

本次事故「運輸安全改善建議」共10項：

致「交通部航港局」

1. 參考國內外運輸業作法及國外引水人酒測管理實務，制定我國引水人酒測規定與標準，以避免引水人於值勤時受酒精影響，產生心智功能下降進而影響安全執行船舶領航能力之風險。
2. 參照IMO A.960（23）號決議文建議，督導各區引水人辦事處強化引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容，確保引水人的專業能力與安全領航職責。
3. 依據本案調查發現並參考歷年來我國引水人管理制度相關研究計畫成果報告之建議，研擬有效強化引水人監督、管理、考核與淘汰等機制及配套措施，推動引水人管理體制改革，以確保引水人適職性與適任性，提升船舶進出港安全。
4. 評估提昇我國引水人體格檢查制度與配套措施，至少包括：強化引水人體格檢查相關標準，提供指引說明各項檢查重點，及評估流程供檢驗醫師依循，以確保體格檢查結果之一致性；提昇引水人體格檢查內容詳盡程度，確保其健康狀況足以勝任工作，以維護自身與船舶進出港口安全。
5. 監督高雄港引水人辦事處，確實檢討連續晚班值勤可能產生疲勞累積風險問題，研擬緩解措施。
6. 盤點各航務中心現有海事行政調查人力，評估行政調查效率，以培養海事行政調查專責人員為目標，增進海事行政調查能量，提升我國港口及船舶安全。

致「臺灣港務股份有限公司」

1. 為提升高雄港內船舶操作及航行安全，研擬制訂港口拖船使用指引，確保船舶進入迴船池前拖船備便且提供協助，以防進港船舶突失去動力或操控能力受限制之情況時，拖船可迅速提供支援，以降低事故風險。

致「高雄港引水人辦事處」

1. 檢討引水人連續晚班值勤可能產生疲勞累積風險問題，研擬緩解措施，以避免引水人受疲勞影響作業表現，進而影響領航安全。

致「NAVIOS SHIPMANAGEMENT INC」

1. 宣導所屬船隊落實船長與引水人的資訊交換（MPX），評估引水人靠泊計畫之可行性，能有效監控引水人之操船過程，從而降低船舶進出港事故的風險。
2. 宣導所屬船隊，依據IMO A.960（23）號決議文，引水人登輪後雖主導船舶的航行與靠泊，但仍須尊重船長之指揮權，若引水人船舶操縱中有不安全的操作或行為，仍須及時介入接管船舶操控權。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

業務承辦人
主任調查官 陳威仲
電話: 02-77276246
電郵: willis@ttsb.gov.tw