國家運輸安全調查委員會發布「1120422臺鐵第4111次區間車南澳站冒進號誌事故」調查報告。

民國112年4月22日，交通部臺灣鐵路管理局（現已改制國營臺灣鐵路股份有限公司，以下簡稱臺鐵局）一列由宜蘭縣南澳站開往新北市樹林站的第4111次區間車，於5時7分冒進顯示險阻（紅燈）之出發號誌機，列車自動防護系統啟動緊急緊軔將事故列車煞停。

司機員於列車停車後操作列車自動防護系統介面，將防護模式選擇至司機員責任模式後繼續行駛，列車於5時9分駛越過未開通之南澳站第19號道岔造成尖軌變形，並繼續往下一停靠站行駛，後續列車依表訂時刻運轉至終點站樹林站，本次事故未造成人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法，國家運輸安全調查委員會為負責本次鐵道事故調查之獨立機關，受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部鐵道局、臺鐵局（現為臺鐵公司）。本案調查報告於民國113年3月15日經本會第60次委員會議審議通過，並於4月12日公布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，調查發現共計9項，改善建議共計2項，如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共5項：

1. 事故列車司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機之顯示為當次車出發號誌，即依南澳站錯誤顯示之出發號訊操控列車向站外行駛，致冒進第6股道顯示險阻之上行出發號誌。
2. 事故列車冒進號誌後，ATP系統啟動防護觸發列車緊急緊軔並於人機介面顯示冒進號誌，惟司機員認為係地上感應子故障所致，未依規範執行冒進號誌後之處理，逕行改以司機員責任模式繼續向站外行駛，致列車行經未開通之南澳站第19號道岔致擠岔。
3. 臺鐵局南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良，不利於上行列車司機員確認出發號誌機之顯示。
4. 綜合調度所值班調度員以手動方式，擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑，卻錯誤設定第5股道上行出發路徑，直至事故列車發車時，均未發現並修正。
5. 南澳站值班站長於待命時段，未依規範親自對事故列車顯示出發號訊，交由未符合資格之值班站員辦理。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練，可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備之顯示內容，發覺第6股道上行出發號誌未被建立。
2. 臺鐵局針對司機員冒進號誌之處置訓練，多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行，並未以模擬機方式執行實際訓練操作，不利人員對ATP人機介面操作的熟悉度。
3. 在有列車發生冒進號誌的情況下，臺鐵局綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警，不利於行車人員察覺異常狀況。

「其他調查發現」共1項：

1. 事故當日南澳站除值班站長外，其餘人員均未具適任人員資格，當值班站長依表訂時間休息時，全站無替代人力可協助值班站長辦理臺鐵局行車特定事項第148條之1所列之行車事項。

本會提出運輸安全改善建議計2項：

致「國營臺灣鐵路股份有限公司」共2項：

1. 改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題，並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題，以提升司機員對號誌機的接收反應時間。
2. 檢視司機員模擬機訓練內容，增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話：02-77276217
電郵：viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
鐵道調查組 調查官 洪偉喆
電話：02-77276256
電郵：wayne@ttsb.gov.tw