回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

發布「1120422臺鐵第4111次區間車南澳站冒進號誌事故」調查報告


資料發布日期 113-04-12
  • facebook
  • twitter
  • line

國家運輸安全調查委員會發布「1120422臺鐵第4111次區間車南澳站冒進號誌事故」調查報告。

民國112年4月22日,交通部臺灣鐵路管理局(現已改制國營臺灣鐵路股份有限公司,以下簡稱臺鐵局)一列由宜蘭縣南澳站開往新北市樹林站的第4111次區間車,於5時7分冒進顯示險阻(紅燈)之出發號誌機,列車自動防護系統啟動緊急緊軔將事故列車煞停。

司機員於列車停車後操作列車自動防護系統介面,將防護模式選擇至司機員責任模式後繼續行駛,列車於5時9分駛越過未開通之南澳站第19號道岔造成尖軌變形,並繼續往下一停靠站行駛,後續列車依表訂時刻運轉至終點站樹林站,本次事故未造成人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法,國家運輸安全調查委員會為負責本次鐵道事故調查之獨立機關,受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部鐵道局、臺鐵局(現為臺鐵公司)。本案調查報告於民國113年3月15日經本會第60次委員會議審議通過,並於4月12日公布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,調查發現共計9項,改善建議共計2項,如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共5項:

  1. 事故列車司機員誤認南澳站第5股道上行出發號誌機之顯示為當次車出發號誌,即依南澳站錯誤顯示之出發號訊操控列車向站外行駛,致冒進第6股道顯示險阻之上行出發號誌。
  2. 事故列車冒進號誌後,ATP系統啟動防護觸發列車緊急緊軔並於人機介面顯示冒進號誌,惟司機員認為係地上感應子故障所致,未依規範執行冒進號誌後之處理,逕行改以司機員責任模式繼續向站外行駛,致列車行經未開通之南澳站第19號道岔致擠岔。
  3. 臺鐵局南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良,不利於上行列車司機員確認出發號誌機之顯示。
  4. 綜合調度所值班調度員以手動方式,擬預設停放在第6股道事故列車的上行出發路徑,卻錯誤設定第5股道上行出發路徑,直至事故列車發車時,均未發現並修正。
  5. 南澳站值班站長於待命時段,未依規範親自對事故列車顯示出發號訊,交由未符合資格之值班站員辦理。

「與風險有關之調查發現」共3項:

  1. 南澳站值班站員未接受運轉員班行車訓練,可能不熟悉行車室就地控制盤、月台出發反應標誌等行車設備之顯示內容,發覺第6股道上行出發號誌未被建立。
  2. 臺鐵局針對司機員冒進號誌之處置訓練,多採口頭提示、講義閱讀、紙本作答等方式進行,並未以模擬機方式執行實際訓練操作,不利人員對ATP人機介面操作的熟悉度。
  3. 在有列車發生冒進號誌的情況下,臺鐵局綜合調度所行控室及車站就地控制盤並無相關告警,不利於行車人員察覺異常狀況。

「其他調查發現」共1項:

  1. 事故當日南澳站除值班站長外,其餘人員均未具適任人員資格,當值班站長依表訂時間休息時,全站無替代人力可協助值班站長辦理臺鐵局行車特定事項第148條之1所列之行車事項。

本會提出運輸安全改善建議計2項:

「國營臺灣鐵路股份有限公司」共2項:

  1. 改善南澳站第6股道上行出發號誌機視距條件不良問題,並檢視南澳站各股道號誌機是否存在相同問題,以提升司機員對號誌機的接收反應時間。
  2. 檢視司機員模擬機訓練內容,增加司機員「冒進號誌後之處置程序及操作技能」之模擬情境。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw

業務聯絡人
鐵道調查組 調查官 洪偉喆
電話:02-77276256
電郵:wayne@ttsb.gov.tw

最後異動時間 113-04-12
點閱次數 932次
回頁首