國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1120324昇豐266漁船巴布亞紐幾內亞拉包爾港外海人員傷亡事故調查報告。

民國112年3月24日0800時，一艘本國籍漁船，昇豐266號，船籍港高雄港，總噸位104.56，IMO編號8539899，漁船統一編號CT5-1881，於巴布亞紐幾內亞拉包爾港 西北方約540浬公海，1名印尼籍船員被發現昏倒於昇船凍結室地板，經搶救無效後罹難。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：農業部漁業署、交通部航港局、勞動部職業安全衛生署。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計6項，運輸安全改善建議共計8項。本調查報告於民國113年5月20日經本會第63次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 事故當日昇豐266號漁船1名船員於凍結室內整理漁獲時，內凍結室地板冷卻盤管焊接處可能因鏽蝕、重力壓迫或其他因素造成破裂導致冷媒外洩。
2. 當船員在凍結室處理漁獲時，艙門關閉未能有效通風換氣，致船員吸入過量冷媒後死亡。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 昇豐266號漁船凍結室僅一個出入口，無法自然通風，且無強制通風裝置，船員於凍結室工作時，若能攜帶或備置氣體偵測器，或艙外有人可隨時注意艙內情形，將可降低凍結室內缺氧或中毒之風險。
2. 昇豐266號漁船內凍結室地板冷卻盤管並無任何防護措施，可能因人員踩踏、漁獲重壓等原因，造成冷卻盤管焊接處破裂導致冷媒外洩。
3. 昇豐266號漁船船東與船員倘能共同訂定漁船職業安全衛生工作守則，將可使船員更能了解漁船上作業安全防護措施，亦提升船員安全意識，降低事故發生之風險。

「其他調查發現」共1項：

1. 有關國際勞工組織漁業工作公約第31條所述，漁船職業災害事故案件之調查及預防，行政院已責請農業部邀集勞動部、交通部及衛生福利部等機關共同研議職業安全衛生與事故預防等事項，並建立聯合查察（訪）機制。

本次事故「運輸安全改善建議」共8項：

致「農業部漁業署」

1. 與勞動部職業安全衛生署及交通部航港局合作，研擬漁船冷凍漁艙安全防護措施，以避免船員發生缺氧或中毒事故。
2. 與勞動部職業安全衛生署合作，加強宣導我國籍漁船船東與船員共同簽訂漁船職業安全衛生工作守則，以落實職業安全衛生法等相關規定。
3. 研擬修訂「漁船職業安全衛生工作手冊」及「漁船職業安全衛生工作守則」，增修漁艙中作業安全防護相關內容，包括避免船員因漁艙換氣不良而缺氧或中毒，及地板冷卻盤管因踩踏、重壓或鏽蝕損壞之相關檢查與防護措施，完成後供國籍漁船船東依循使用。

致「交通部航港局」

1. 協助農業部漁業署，研擬漁船冷凍漁艙安全防護措施，以避免船員發生缺氧或中毒事故。

致「勞動部職業安全衛生署」

1. 協助農業部漁業署，研擬漁船冷凍漁艙安全防護措施，以避免船員發生缺氧或中毒事故。

致「昇豐266號漁船船東」

1. 為避免類似事故再發生，建議加強漁艙地板上冷卻盤管之防護措施，並定期檢查盤管狀況，以降低人員踩踏、重壓或鏽蝕導致冷卻盤損壞致冷媒外洩之風險。
2. 建議加強船員在漁艙中作業之安全防護訓練與宣導，或備置氣體偵測器，以降低船員在漁艙中發生缺氧或中毒事故之風險。
3. 加速與船員共同簽訂漁船職業工作守則，以落實職業安全衛生法等相關規定。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

主任 楊依紋

電話: 02-77276217

電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

網址: https://www.ttsb.gov.tw

業務承辦人

主任調查官 陳威仲

電話: 02-77276246

電郵: willis@ttsb.gov.tw