國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1120703雙吉福氣客貨船於臺南市將軍漁港外堤航道旁擱淺事故調查報告。

民國112年7月3日，一艘本國籍客貨船「雙吉福氣」（以下簡稱「雙」船），船舶號數016429，總噸位99.38，船上載有75人，包含：1名國籍船長、2名國籍船員、1名外籍船員及71名國籍乘客，執行澎湖東吉漁港航行至臺南市將軍漁港航次任務。約1703時，「雙」船通過將軍漁港外堤後擱淺。本事故船上75名人員均安，未造成環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、海洋委員會海巡署、農業部漁業署、臺南市政府、內政部臺灣電子航行圖中心、海軍大氣海洋局及詠傑海運科技股份有限公司。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計12項，運輸安全改善建議共計10項。本調查報告於民國113年6月14日經本會第64次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 事故當日3艘漁船擱淺於將軍漁港外堤航道中央，漁船船長未通報海巡署安檢所，安檢所值班人員亦未發現漁船擱淺阻礙航道。
2. 「雙」船進港前約3分鐘，船長發現3艘漁船阻礙於航道中央，未停俥等待或通報安檢所詢問實況，憑藉過去經驗與未修正的電子海圖系統水深資訊研判水深足夠，選擇左轉避讓3艘漁船，繼續進港致駛入淺水區擱淺。
3. 「雙」船擱淺觸底導致螺旋槳陷入泥沙，造成主機動力喪失無法從擱淺水域脫離。

「與風險有關之調查發現」共6項：

1. 「雙」船未依船舶檢查紀錄簿的設備規定備置錨與錨鍊，擱淺後船體受風浪流影響往北推向岸邊的防波堤，導致無法自行脫困。
2. 「雙」船船長及船東無正式管道可以取得靠泊漁港海圖或電子海圖系統之圖資，備置之電子海圖系統亦未經航政主管機關檢驗。該圖顯示擱淺處周圍水深顯示2.5公尺，與現況不符。
3. 將軍漁港外堤至內堤航道兩側的部分水域水深不足，船舶擱淺的風險至少存在6個月，相關機關（構）曾經研商航道淤積問題，惟主管機關未公告周知相關單位。
4. 臺南市政府每3年辦理1次將軍漁港疏濬工程，未能有效維持航道設計水深至築港高程-4.5公尺，且亦未建立淺水區的警示程序。
5. 「客船航前安全點檢表」與「本籍漁船以外船舶進出漁港申請表」未要求船東或船長提供船舶吃水相關資訊，亦欠缺港區水深及船舶吃水資訊，各港口經營管理機關（構）及船籍國管制檢查不易評估船舶擱淺之風險。
6. 我國航政主管機關對於國內航線及國際航線總噸位500以下之船舶，未明確律定海圖的使用規定及電子海圖系統的使用指引；此類船舶經常使用未經航政主管機關檢驗之舊版海圖，易使船舶航行及靠泊港口產生潛在風險。

「其他調查發現」共3項：

1. 事故當日1700時，天氣及海象資料為晴天、蒲福風級4級、能見度優於3浬，無異常風浪情況，事故當日為滿月的大潮，第2次低潮時間為1606時，潮高相對當地平均海平面為-0.77公尺。
2. 「雙」船船長及輪機長皆持有我國主管機關核發於效期內的適任證書，2人出港前休息時間正常，排除2人因疲勞導致事故之可能性。
3. 「雙」船持有中華民國船舶檢查證書及相關證書，船舶檢查紀錄無異常登錄，排除「雙」船主機、舵機故障，及船體結構損壞之可能性。

本次事故「運輸安全改善建議」共10項：

致「詠傑海運科技股份有限公司」

1. 檢討所屬船舶之靠泊計畫與電子海圖系統之準確性。
2. 加強操船人員遭遇可疑危險時的安全管理意識，以及避險能力。

致「臺南市政府」

1. 重新檢視轄下第二類漁港的航道淤積問題，研擬定期有效的疏濬工程計畫，並及時發布疏濬後的水深資訊。

致「交通部航港局」

1. 督導詠傑海運科技股份有限公司，檢討所屬船舶之靠泊計畫與電子海圖系統之準確性，避開低潮時段進港，以確保足夠的餘裕水深。
2. 修訂客船航前安全點檢表之檢查項目，增列靠泊港（或漁港）海圖或電子海圖系統之圖資更新紀錄等，以確保船舶航行安全。
3. 與相關政府機關合作，研擬國內航線及國際航線總噸位500以下之船舶，適用的海圖及電子海圖系統之使用指引文件，並增列海圖及電子海圖系統之查驗機制。

致「農業部漁業署」

1. 盤點全國第一類漁港的航道淤積問題，研擬定期有效的疏濬工程計畫，並輔導地方政府辦理第二類漁港疏濬業務，與公布其疏濬後的水深資訊。
2. 定期查察第一類漁港航道及碼頭水域之水深現況，公布第一類漁港疏濬後水深資訊，並提供內政部用以製作並發行電子航行圖。

致「內政部臺灣電子航行圖中心」

1. 與農業部漁業署合作，建立與發行全國漁港電子航行圖，並提供我國漁民與相關政府機關（構）使用。

致「海軍大氣海洋局」

1. 與農業部漁業署合作，評估建立與發行全國漁港紙本海圖之可行性，並提供我國漁民與相關政府機關（構）使用。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

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