國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1120710 Wan Hai 312貨櫃船於高雄港出港時觸碰南護岸事故調查報告。

民國112年7月10日，一艘新加坡籍貨櫃船，船名為Wan Hai 312（中文船名為華春，以下簡稱華春輪），IMO編號9248693，總噸位27800，貨櫃總裝載量為2,646TEU ，由高雄港64號碼頭前往第二港口（以下簡稱二港口）；1956時華春輪於二港口迴船池右轉出港時觸碰南護岸，造成船體及南護岸受損，本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、WAN HAI LINES公司、高雄港引水人辦事處及新加坡運輸安全調查局。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計11項，運輸安全改善建議共計4項。本調查報告於民國113年7月12日經本會第65次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 引水人領航華春輪出港至高雄港二港口，距離迴船池約0.18浬時，船速仍為8.1節，船舶轉向之初始速度稍快，華春輪以自身舵力往右轉向，但迴轉率不足，使船舶偏離預計迴旋圈之軌道，引水人雖使用加俥（慢速前進至半速前進），但所增加俥之轉速並未加到有足夠的俥葉流衝擊舵葉來增加舵效，使船舶迴轉率未因加俥而顯著增加，最終華春輪因迴轉半徑過大與高雄港第二港口南護堤發生觸碰。

「與風險有關之調查發現」共5項：

1. 引水人未完善制定出港領航計畫，轉向過程中船舶迴轉率不足之情況下，引水人未採取正確之應急操作，船舶於觸碰前未見引水人採取應急處置，顯示該引水人之領航計畫存在安全隱患，使得形成事故之風險，未獲得即時管控。
2. 引水人未落實船長與引水人資訊交換及引水人之駕駛臺資源管理之規定，登輪後未與華春輪駕駛臺團隊進行有效的資訊交換並共建情境意識，使船長及駕駛臺團隊無法有效扮演各自關鍵角色，致事故發生前，華春輪駕駛臺團隊未能主動發現醞釀中的事故危險因素。
3. 華春輪駕駛臺團隊未依循WAN HAI LINES安全管理手冊之要求，引水人登輪後，未向華春輪船長說明領航計畫，然而船長亦未主動向引水人詢問，未構建有效的溝通機制，致船長對於引水人的後續操船意圖產生疑慮而未向引水人進一步提出。引水人登輪後未主動與船長討論領航計畫時，船長如主動向引水人詢問出港領航計畫，展現對領航安全的重視，將可降低事故發生之風險。
4. 高雄港目前未規範或建議拖船結束任務區域及條件，均由引水人或船長之指示，本次事故引水人未考慮在迴船池運用拖船，於華春輪調頭完畢後即解除該拖船任務。
5. 高雄港船舶交通服務監控系統目前僅對進港船舶通過信號台之進港船速加以監控，對出港船舶在通過二港口迴船池前，缺乏出港船速之監控和警示。

「其他調查發現」共5項：

1. 事故當時高雄港為西北西風，蒲福風級2級，天氣狀況良好。
2. 事故當時華春輪舵機、主機及導航設備均正常。
3. 目前高雄港63碼頭至出二港口間之10節速限規範，與港內緩輪慢行之建議，可能存在理解上之差異。
4. 事故發生時高雄港二港口船舶交通服務僅剩下一人值班，當值調度未依循高雄港VTS現行規定辦理，應兩人值班，可能影響管制員之應變能量。
5. 本事故引水人於事故前一個月中存在連續8日值勤晚班，不符高雄港引水人辦事處原定之排班方式，且於第2日起之晚班及連續7日之晚班使引水人較易出現睡眠時數不足及睡眠品質不佳之情況。

本次事故「運輸安全改善建議」共4項：
事故調查過程中，臺灣港務股份有限公司高雄分公司已制定船舶交通服務輪班人員值勤及休息調配方式相關規定，並規範相關應處方式；WAN HAI LINES公司提出因應本次事故之管理措施，包括增加駕駛臺資源管理相關培訓、透過船隊回傳相關資料查核船隊操船執行情況、發布高雄港進出港速限建議給所屬船隊及於高雄港進出港時，所屬船隊須拖船協助船舶轉彎等，因此本案不再提出相關議題之建議。

致 「交通部航港局」

1. 督導各區引水人辦事處於引水人在船領航期間，落實船舶進出港領航計畫之執行，與駕駛臺團隊進行有效資訊交換，於領航期間使用安全速度航行，將可降低事故發生之風險。

致 「臺灣港務股份有限公司」

1. 為提升高雄港內船舶操作及航行安全，研擬規範或建議港勤拖船任務結束之條件與區域，以降低船舶突失去動力或操控能力受限制時之風險。
2. 以港口及船舶安全為優先，船舶於港區內行駛以緩輪慢行為原則，確保港內航行之安全性，並配合引水人領航計畫檢討高雄港港內速限之配套措施。

致 「高雄港引水人辦事處」

1. 引水人在船領航期間，落實船舶進出港領航計畫之執行，與駕駛臺團隊進行有效資訊交換，於領航期間使用安全速度航行，將可降低事故發生之風險。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
專員 張雅婷
電話: 02-77276210
電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人
主任調查官 陳威仲
電話: 02-77276246
電郵: willis@ttsb.gov.tw