國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1130421龜山朝日2號娛樂漁業漁船於宜蘭外海乘客落海罹難事故調查報告。

民國113年4月21日，一艘船名「龜山朝日2號」娛樂漁業漁船，漁船統一編號CTF3-0052，載運53名乘客及4名船員共57人，至宜蘭外海進行賞鯨行程，結束行程後發現1名乘客隨身物品遺留在船上。4月28日海巡署於烏岩角東方4浬處尋獲該名乘客遺體。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：海洋委員會海巡署、農業部漁業署、交通部航港局。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，結論提出調查發現共計5項，運輸安全改善建議共計4項。本調查報告於民國113年10月11日經本會第68次委員會議審議通過後發布。

「結論」共5項：

1. 事故當時天氣為晴天，風向北風、風力2級，浪高5公尺，海況及能見度良好。
2. 本案可能發生於「龜」船返回航程途中，船舶以右轉順時針完成調頭後，於向左轉過程中，罹難者於右船舷纜樁基柱附近落海。
3. 「龜」船監視器紀錄中，罹難者最後的身影有穿著救生衣，且經事後清點配置之救生衣數量亦少一件，故研判罹難者落海時有穿著救生衣。
4. 罹難者之落海位置，不在「龜」船監視器視角範圍內，當時船員亦未能發現罹難者落海，故無證據可確認該名罹難者落海原因。
5. 「龜」船船長或其授權船員於返航後未落實人數清點。

「運輸安全改善建議」共4項：

致「頭城區漁會」

1. 評估所屬船舶在乘載乘客期間，船舶監視器和船員巡視安排之規劃，以確保及時發現異常情況，維護乘客安全。
2. 落實所屬船舶於出航前及返航後須執行上下乘客點名制度，以確保能及時採取必要之緊急搜救措施。

致「宜蘭縣政府」

1. 監督所屬漁會評估船舶在乘載乘客期間，船舶監視器和船員巡視安排之規劃，以確保及時發現異常情況，維護乘客安全。
2. 監督所屬漁會落實船舶於出航前及返航後須執行上下乘客點名制度，以確保能及時採取必要之緊急搜救措施。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

主任調查官 陳威仲

電話: 02-77276246

電郵: willis@ttsb.gov.tw