國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1121213巡護9號漁業巡護船與大洋半貨櫃船於澎湖七美嶼外海碰撞事故調查報告。

民國112年12月13日約0418時，本國籍巡護9號漁業巡護船，船舶號數015113，總噸位1859，與本國籍大洋半貨櫃船，船舶號數015346，總噸位2496，於臺灣澎湖縣七美嶼南方約4浬處發生碰撞事故，本事故無人員傷亡且無環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、海洋委員會海巡署及高金輪船股份有限公司。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計6項，運輸安全改善建議共計5項。本調查報告於民國113年12月13日經本會第70次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 巡護9號執行任務期間，於澎湖縣七美嶼南方海域南北往復航行，於調頭轉向過程中，駕駛臺當值人員未觀測周遭海域之船舶動態，未保持正確瞭望及使用航海儀器，因此未發現大洋已進入巡護9號之轉向範圍內，致轉向過程中船首撞擊大洋右船舷。

1. 大洋駕駛臺當值人員注意到巡護9號於前方，雖為直航船，仍採取避讓措施，巡護9號雖通過大洋船首，但巡護9號仍屬在大洋附近水域之航行船舶，大洋卻未持續保持監控。當巡護9號在大洋右舷相距0.9浬時，開始往左轉向調頭，使兩船間之距離開始縮短，在碰撞發生前的4分鐘內，大洋駕駛臺當值人員仍未察覺巡護9號的動態變化，而未採取避碰措施，致右舷遭巡護9號撞擊。

本次事故「與風險有關之調查發現」共2項：

1. 海巡署雖已制定艦船艇人員各階段之訓練制度及科目內容，惟巡護9號當值人員對雷達與電子海圖顯示與資訊系統（Electronic Chart Display and Information System, ECDIS）等航儀設備使用仍不熟悉，未能善用各項航海儀器協助航行瞭望與避碰，未能充分展現訓練成效。
2. 巡護9號雖因執行公務而未開啟船舶自動識別系統（Automatic Identification System, AIS）發射功能，但從海上航行安全的角度，周遭船舶較難獲知其航行動態與意圖，此情況可能增加與其他船舶發生碰撞之風險。

本次事故「其他調查發現」共2項：

1. 巡護9號出廠後逾8年未執行航行資料紀錄器（Voyage Data Recorder, VDR）檢驗及性能測試，導致2軌無線電通話錄音、測繪雷達（Automatic Radar Plotting Aids, ARPA）或電子海圖顯示與資訊系統（Electronic Chart Display and Information System, ECDIS）畫面截圖均未被紀錄儲存。
2. 巡護9號船員不熟悉且未及時保存航行資料紀錄器（Voyage Data Recorder, VDR）資料，海巡署相關人員也未及時提醒巡9執行VDR資料的保存，事故期間原始資料已被覆蓋，影響事故調查之研判。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致「海洋委員會海巡署」

1. 加強訓練與宣導所屬船隊之駕駛臺當值船員遵守國際海上避碰規則公約，特別著重於船舶航行時應保持正確瞭望，並確保當值人員熟悉航海儀器設備以為輔助。
2. 評估所屬船舶發送船舶自動識別系統（Automatic Identification System, AIS）訊號之時機與內容，使其兼顧公務船舶執法之保密性，亦能助於周遭船舶及早掌握相關動態，及時採取避碰措施以避免發生碰撞。
3. 研擬並規範所屬船隊航行資料紀錄器（Voyage Data Recorder, VDR）之檢驗及性能測試程序，以確保船位資料、駕駛臺聲響及航海儀器圖像紀錄的完整性與準確性。
4. 研擬並規範所屬船隊建立航行資料紀錄器（Voyage Data Recorder, VDR）於船上保存程序之相關程序，並公告周知，以備在虛驚事件或海事案件調查時提供必要協助。

致「高金輪船股份有限公司」

1. 加強訓練與宣導所屬船隊駕駛臺當值船員遵守國際海上避碰規則公約，特別著重於駕駛臺當值船員應保持正確瞭望，即使面對看似兩船交會而無碰撞危機之情況下，仍需保持警覺，隨時監控周遭船舶動態，以避免發生碰撞。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室 專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

水路調查組 主任調查官 陳威仲

電話: 02-77276246

電郵: willis@ttsb.gov.tw