國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：1120807台灣虎航IT237於桃園國際機場落地後飛航組員短暫失能事故調查報告。

民國112年8月7日，台灣虎航股份有限公司（以下簡稱虎航）一架空中巴士A320-271N型機，國籍標誌及登記號碼B-50023，執行定期載客航班IT237飛航任務，於1024時 自日本函館國際機場起飛，飛往臺灣桃園國際機場（以下簡稱桃園機場）。機上載有飛航組員2人、客艙組員4人、隨機機務1人、乘客168人（含1名嬰兒），共計175人。約1444時，航機於桃園機場23R跑道落地後脫離跑道，滑行於E滑行道時，正駕駛員向塔臺宣告急迫情況（Pan-Pan），表示有組員身體不適需要救護車。待航機停妥，身體不適的副駕駛員在醫護人員初步檢查後送醫治療。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，運安會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局及虎航。本事故「調查報告草案」依程序於民國113年10月11日經運安會第68次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見。最終調查報告於民國113年12月13日經運安會第70次委員會議審議通過後發布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計9項，提出2項運輸安全改善建議。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」有1項：

1. 事故航機於桃園機場降落後脫離跑道期間，副駕駛員出現約7分鐘之意識喪失而處於失能狀況，無法執行監控駕駛員職責，惟經事故後之醫學檢查與專科醫師評估，未有足夠證據確認造成副駕駛員意識喪失之可能原因。

本次事故「其他調查發現」共8項：

1. 我國航空人員體格檢查在評估與人類維持意識相關之腦與心臟功能檢查未顯不足，使用之評估工具與施行頻率等亦未低於美、英、澳等國家。
2. 事故航班副駕駛員於事故發生時期感覺有相當程度之疲勞。然經檢視副駕駛員航機操控狀況，除落地後因失去意識無法執行監控駕駛員職掌外，無證據顯示副駕駛員有因疲勞而出現影響飛航安全之行為。
3. 為管理飛航任務疲勞風險，虎航訂定組員疲勞管理作業辦法，藉由飛航組員疲勞評估預測模組（System for Aircrew Fatigue Evaluation, SAFE），檢核飛航組員班表之疲勞風險。惟該預測模組評估疲勞指數時仍存在功能限制，未能將個人睡眠需求、睡眠品質、生理時鐘調整能力等納入考量。
4. 虎航設置有安全事件報告與分析系統，依報告評估結果作為飛航組員班表及派遣調整之參考，合於民航局之規範要求。惟虎航為紅眼、早與跨夜班較多之營運特性，及飛航組員疲勞評估預測模組之設計限制，可能在飛航組員因個人作息狀況調適不良時產生疲勞危害。國際民航組織疲勞管理方法指導手册（ICAO Doc 9966）中建議，針對疲勞報告與安全事件建立疲勞資料蒐集與調查機制，並強化疲勞管理訓練，可增進組織內各階層人員對疲勞之認識、因應與管理。
5. 虎航國內員工休假及請假規則，係規定飛航組員執行跨日飛航任務時，如因疲勞因素無法執行任務，須檢附合法醫療機構或醫師之證明書，可能會增加飛航組員因感覺疲勞而有影響飛航安全之虞時的請假意願與困難度。
6. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。正、副駕駛員平日未服用藥物，於桃園機場落地後，酒精檢測值為零，無證據顯示酒精及藥物與本次事故有關。
7. 副駕駛員失能期間，正駕駛員之航機操控、聯繫客艙組員尋求協助、向航管宣告急迫情況並請求救護車支援等與組員失能相關程序之執行，無延誤處置或可能影響飛航安全之發現。
8. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，飛行前之適航資訊皆無異常。

本次事故「運輸安全改善建議」共2項：

致台灣虎航股份有限公司

1. 參考國際民航組織疲勞管理方法指導手册（ICAO Doc 9966）之相關建議，持續精進疲勞管理，以因應可能因早班任務、跨夜任務與紅眼班任務較多之營運特性所衍生的疲勞風險 。

致交通部民用航空局

1. 蒐集飛航組員於飛航過程中發生失能的相關案例，整理歸納可能原因及誘發因素，做為民航業者安全宣導與風險管理的參考。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

航空調查組 首席調查官 王興中

電話：02-77276309

電郵：wang@ttsb.gov.tw