發布「1120720 ANGEL貨櫃船高雄港外海進水沉沒事故」調查報告
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:「1120720 ANGEL貨櫃船高雄港外海進水沉沒事故」調查報告。
西元2023年7月20日,一艘帛琉籍貨櫃船,船名為ANGEL(以下簡稱天使輪),總噸位16145,IMO編號9256406,載有19名亞塞拜然籍船員,裝載1,349個全新的20呎空散裝貨櫃,錨泊於高雄港第二錨地。7月4日至7月20日期間,天使輪貨艙持續積水,第4及第5貨艙積水高度約4.5公尺。7月20日約0824時,天使輪發電機故障全船失去電力。0931時,天使輪船長發出求救訊號;1000時,船長宣告棄船,隨後19名船員由海巡艇接駁安全撤離上岸。7月21日0530時,天使輪於高雄港一港口西側2.8浬水域沉沒。本事故造成天使輪全損,船載貨櫃漂流及沉沒周圍海域。
依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容,國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構),包括:船旗國(帛琉)船舶國際登記處、交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、香港商伍航亞洲有限公司台灣分公司、立玄國際股份有限公司、承仟海事工程股份有限公司及船級社(International Register of Shipping, INTLREG)。
本次事故調查綜整事實資料及分析結果,提出調查發現共計13項,運輸安全改善建議共計7項。本調查報告於民國114年1月10日經本會第71次委員會議審議通過後發布。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項:
- 天使輪船體長期缺乏適當的維護,導致貨艙底板結構破損。該輪從可倫坡開航後,右舷第3貨艙底板破裂,導致第3壓艙水右邊艙的壓艙水滲入第3貨艙。大連港裝載貨物後,因貨櫃重量擠壓使原本鏽蝕嚴重的貨艙底板破裂,導致第4及第5貨艙下方的壓艙水艙之壓艙水滲入第4及第5貨艙。天使輪壓艙水遠端控制系統功能損壞,大連開航後,因貨艙滿載,船員無法進入貨艙處理積水及滲水。
- 事故當日,天使輪燃油管路因油泥與油渣阻塞燃油過濾器及供油,使發電機停止運轉,導致全船電力喪失,壓艙水泵停止運作,該輪持續左傾至45度後,大量海水湧入艉部貨艙及機艙,致天使輪沉沒。
本次事故「與風險有關之調查發現」共7項:
- 天使輪滿載貨櫃開航後,貨艙積水問題超出船員的處理能力。涉及相關因素包含:(1)船體、壓艙水管路及閥門長期損壞未檢修。(2)測深管阻塞、鏽蝕或斷裂。(3)艙底污水井堵塞及逆止閥門可能無法關緊。
- 天使輪超過5年未進塢檢查,船東及船舶管理公司未按船級社要求在第一個方便港口或錨地執行船體水下檢查、進行國際安全管理(International Safety Management, ISM)額外稽核,並未完成船級社期限內完成的17項改善建議與4項改善建議備忘錄,錯失避免本事故發生之機會。
- 事故前10日,船旗國(帛琉)已知天使輪處於不適航狀態,未通知我國航政主管機關,使我航政機關無法於事故前請其提供天使輪相關之協助。
- 事故前4日,船務代理公司(伍航)忙於處理天使輪緊急進港事宜及規劃備用計畫,未向航港局及港務公司通報天使輪貨艙積水之狀況。
- 船舶管理公司(ZULU)雖於開航前建立安全管理制度及工作指導書,然未能確實執行新舊船員之交接訓練,且未及時提供資源解決船舶積水問題。天使輪機艙存在許多故障,航行中貨艙積水嚴重,船員無法解決橫搖問題。
- 天使輪事故前更換船員,其中大副於被更換前面對生命安全之威脅,始向國際運輸工人聯盟(International Transport Workers’Federation, ITF)及新加坡海事局發出緊急狀況(Pan-Pan)電子郵件。
- 本事故發生時,高雄港船舶交通服務系統(Vessel Traffic Service, VTS)對錨泊船舶係採信任原則,船舶申請到港下錨時,船舶所有人無需提供船東責任保險(Protection and Indemnity Insurance, P&I)資料。
本次事故「其他調查發現」共4項:
- 事故發生時,天使輪1名船長及18名船員,均為亞塞拜然籍,19名船員皆持有該國主管機關核發之適任證書。
- 無證據顯示天使輪遭受外力撞擊或觸碰礙航物體;無證據顯示船員疲勞及船員資格、天氣因素與本次事故有關。
- 天使輪沉沒後,船東、船級社及船舶管理公司所提供船舶相關證書存在差異,事故當時天使輪船舶相關證書的有效性無法確認。
- 本事故發生後,高雄港務分公司已修訂錨泊管理規定,船舶下錨期限為7日,錨泊期間船舶應維持適航性及效期內之船東責任保險(Protection and Indemnity Insurance, P&I),並要求船舶代理在航政系統登錄相關證明文件,並切結代理之船舶安全無虞且具適航性。
本次事故「運輸安全改善建議」共7項:
致「交通部航港局」
- 持續與帛琉船舶國際登記處維持溝通管道,主動掌握並互相提供註冊之國籍船舶有適航疑慮船舶之資訊,以維護兩國執行港口國管制檢查之時效性。
致「臺灣港務股份有限公司」
- 主動向船務代理業者宣導要確實掌握所代理進港船舶之性能,如有適航疑慮應盡速通報主管機關,以確保港口安全及航運秩序。
- 重新檢視錨泊使用管理規定,加強錨泊作業程序訓練,宣導到港下錨船舶提出效期內船東責任保險(Protection and Indemnity Insurance, P&I)文件,提升港區及錨地之航行作業。
致「香港商伍航亞洲有限公司(S5 ASIA (Hong Kong) Limited Taiwan Branch)」
- 遵守船務代理業管理規則,確實掌握所代理進港船舶之情況,如有適航疑慮應盡速通報主管機關,以確保港口安全及航運秩序。
致「帛琉船舶國際登記處(Palau International Ship Registry, PISR)」
- 監督所屬入籍船舶及其船舶管理公司,如船舶有適航疑慮應盡速通報受影響之港口國及沿岸國航政主管機關,以確保港口安全及船舶航行安全。
- 參照國際海事組織(International Maritime Organization, IMO)相關公約規定,督導船級社(INTLREG)之船舶檢查品質及證書管理程序,使受檢船舶符合船旗國及國際海事組織之安全規定,加強監理存在限期改善缺點之船舶,及時採取管制措施,以降低船舶於航行中失去適航條件之風險。
致「International Register of Shipping(INTLREG)」
- 提升船舶檢查品質及證書管理程序,使受檢船舶符合船旗國及國際海事組織(International Maritime Organization, IMO)之安全規定,加強檢查存在限期改善缺點之船舶,及時採取管制措施,以降低船舶於航行中失去適航條件之風險。
本會聯絡人
秘書室 專員 張雅婷
電話: 02-77276210
電郵: yating@ttsb.gov.tw
業務承辦人
水路調查組 主任調查官 官文霖
電話: 02-77276202
電郵: michael@ttsb.gov.tw