國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1121004宇豐遊覽車台9線往北蘇澳隧道追撞事故」重大運輸事故調查報告。

宇豐通運有限公司所屬一輛營業遊覽大客車（以下簡稱事故車輛），車上載有駕駛員1人（以下簡稱事故駕駛員）、隨團服務人員1人及乘客32人，共計34人。於民國112年10月4日1515時，行經台9線北向104K+200處（近蘇澳隧道北向出口），追撞前方一輛已減速準備停等紅燈之另1輛營業遊覽大客車（以下簡稱前方遊覽車），該車載有駕駛員1人、隨團服務人員1人及乘客 31人，共計33人。本次事故造成2車共19人受傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，本會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部公路局、宇豐通運有限公司、英屬維京群島商永德福汽車股份有限公司台灣分公司等。

本事故調查報告草案於民國113年12月完成，並於民國114年1月10日經本會第71次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，於民國114年2月14日經本會第72次委員會審議通過發布調查報告。

經綜合事實資料及分析結果，本案調查發現共計8項，運輸安全改善建議共計3項。

• 調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故駕駛員於蘇澳隧道內已超速行駛，當發現前方路況後欲將車輛減速時，先使用油壓減速器，接著才使用主煞車，由於主煞車作動時機過晚，導致無法安全煞停而撞擊前方遊覽車。

與風險有關之調查發現

1. 事故駕駛員平時使用油壓減速器通常僅撥至第2段，然事故發生前卻一次將油壓減速器撥至最高的第5段，顯示當時事故駕駛員認為需要相當主煞車約8至9成之煞車效果，此情況應屬緊急狀態需將車輛立即煞停，然事故駕駛員卻未使用主煞車進行緊急煞停操作，與一般正確煞停操作不符。

其他調查發現

1. 事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照；無證據顯示本事故與酒精及藥物有關；事故車輛領有公路局核發之有效行車執照；事故車輛輪胎、轉向系統、保養、維修及檢驗紀錄無異常狀況；主煞車系統在事故前並無氣壓不足之情況，事故後進行煞車力檢驗之結果為正常。
2. 由於車主手冊未提及油壓減速器作動指示燈出現綠色閃爍的狀況，且事故駕駛員未能透過維修技師的說明釐清作動指示燈閃爍之原因，加上事故車輛經在檢修後閃爍情況仍持續發生，可能導致事故駕駛員產生誤認系統存在異常，而無法確定作動指示燈閃爍時車輛性能是否維持正常。
3. 依據事故車輛以及同型車油壓減速器測試結果，事故車輛之油壓減速器作動效能為正常；事故車輛之油壓減速器氣壓及油壓輸出性能相較同型車並無顯著差異；油壓減速器作動指示燈開始閃爍後之氣壓及油壓輸出性能亦無顯著下降。
4. 事故車輛油壓減速器之作動指示燈自1515:20.8時熄滅後至1515:24.3時撞擊前方遊覽車前皆未再度亮起，此時間區段與事故車輛之車速大幅下降之時間相符，油壓減速器可能因事故駕駛員於此時使用主煞車進行減速而停止運作。
5. 由於事故路段為緩下坡且位於隧道內、事故車輛處於較高之檔位、事故駕駛員當下欲減速而放開油門踏板等狀況加成下，事故車輛之引擎轉速可能低於1,800轉/分，因此無論是煞車力之輸出性能或是散熱效果皆處於相對不足之狀況，造成油壓減速器因引擎轉速較低而輸出不如預期；油壓減速器亦因系統散熱不足，造成油液溫度升高，進而開始閃爍作動指示燈。
6. 事故車輛在碰撞前儀表板亮起之紅色燈號，應為緊急煞車輔助系統（Advanced Emergency Braking, AEB）之碰撞警示，碰撞前事故駕駛員已完全踩下煞車踏板，故AEB之緊急煞車功能已被覆蓋而不會作動，僅有碰撞警示之出現，符合測試報告之說明。另事故後解讀行車電腦並未發現AEB作動紀錄，可確認事故車輛碰撞前AEB並未介入緊急煞車。

• 運輸安全改善建議

致宇豐通運有限公司

1. 向所屬駕駛員加強有關主煞車與輔助煞車系統之正確操作概念，確保駕駛員於緊急情況時，優先使用主煞車進行煞車，理解輔助煞車系統之操作方式及使用時機，並宣導遵守道路速度限制。

致永德福汽車股份有限公司台灣分公司

1. 透過適當的方式向配備油壓減速器車型之車主傳達油壓減速器相關功能與燈號之訊息，使車主與駕駛員對油壓減速器功能及運作原理有正確的認知。

致交通部公路局

1. 督導宇豐通運有限公司向所屬駕駛員加強有關主煞車與輔助煞車系統之正確操作概念，確保駕駛員於緊急情況時，優先使用主煞車進行煞車，理解輔助煞車系統之操作方式及使用時機。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組 組長 曾仁松

電話：02-77276270

電郵：jstseng@ttsb.gov.tw