發布1130803中運發協會SA2022超輕型載具於屏東縣皆豪活動場地起飛時墜毀事故調查報告
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:1130803中運發協會SA2022超輕型載具於屏東縣皆豪活動場地起飛時墜毀事故調查報告。
民國113年8月3日,中華民國運動飛行發展協會一架Sling LSA超輕型載具,管制號碼SA2022,1426時自屏東縣高樹鄉皆豪活動場地26跑道起飛,載有1名操作人及1名同乘人員,1427時墜毀於08跑道頭西側檳榔園內,載具遭受實質損害,機載人員未受傷。
依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,本會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局、中華民國運動飛行發展協會。
本次事故調查綜整事實資料及分析結果,提出調查發現共計4項,運輸安全改善建議共計3項。本調查報告於民國114年4月11日經本會第74次委員會議審議通過後發布。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項:
- 事故載具之引擎進氣口保護塞未於飛行前移除,致使引擎進氣流量不足導致動力輸出降低。
- 載具於起飛時加速狀態不正常,操作人未能落實放棄起飛決策;起飛後速度接近失速,而操作人失速覺察能力不足與改正技能不確實,致使載具姿態進入不正常狀態,未能有效改正而墜毀。
本次事故「與風險有關之調查發現」共1項:
- 該型載具飛行手冊與載具所有人自製檢查表內容之差異,可能導致操作人因僅使用自製檢查表而未能辨識可能存在之飛航風險。
本次事故「其他調查發現」共1項:
- 事故載具之載重與平衡位於限制範圍內,飛行前之適航資訊無異常、飛行時引擎功能正常。
本次事故「運輸安全改善建議」共3項:
致「中華民國運動飛行發展協會」
- 修訂隨機文件更新程序,確保自製檢查表與原廠飛行手冊內容之一致性。
- 檢視並修訂訓練課程中,起飛階段不正常狀態識別、處置程序及載具失速狀態的認知與改正程序,以降低載具操作風險。
致「交通部民用航空局」
- 督導中華民國運動飛行發展協會檢視並修訂隨機文件更新程序、起飛階段不正常狀態及載具失速訓練課程。
本調查報告全文可自運安會網站下載:https://www.ttsb.gov.tw
本會聯絡人
主任 張雅婷
電話: 02-77276210
電郵: yating@ttsb.gov.tw
業務承辦人
航空調查組 主任調查官 張國治
電話: 02-77276310
電郵: kcchang@ttsb.gov.tw
最後異動時間
114-04-30
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