國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1121024石富砂石車台9線新澳隧道往北追撞停等車陣事故」重大運輸事故調查報告。

民國112年10月24日，石富通運有限公司所屬一輛總聯結35噸重之營業貨運曳引車附掛半拖車，於1341時行經台9線新澳隧道北向117K+960處以車速約56公里/小時撞擊前方1輛停等之自用小客車後，再往前推撞其他車輛。本次事故共涉及小客車13輛、大貨車3輛、重型機車1輛，造成1人死亡、12人受傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，本會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部公路局、農業部林業及自然保育署宜蘭分署、忠原交通企業股份有限公司及台灣戴姆勒亞洲商車股份有限公司等。

本事故調查報告草案於民國114年3月完成，依程序於民國114年3月14日經運安會第73次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國114年4月11日經運安會74次委員會審議通過後發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計8項，運輸安全改善建議共計2項。

壹、調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故駕駛員在長時間工作後，受到隧道內封閉、亮度較低之影響，導致降低注意力及警覺性，故在恍神的狀況下未能察覺到前方停等車陣，亦無做出適當之煞停動作而撞上前車。

與風險有關之調查發現

1. 業者僅依業務量安排勤務，而未妥善管理駕駛員出勤狀況，可能導致駕駛員疲勞而影響專注力，進而提高行車風險。
2. 汽車貨運業駕駛員之駕車時間、教育訓練以及車輛出車前檢查表雖非「汽車運輸業管理規則」內之法定管理項目，但公路局仍要求貨運業者需進行安全管理自主檢查，石富在前述自主檢查不完善之情況下，未對所屬車輛與駕駛員盡到應有之管理責任。

其他調查發現

1. 事故聯結車領有公路局核發之有效行車執照，另依據事故聯結車之行車視野輔助系統影像、車輛檢查及行車電腦解讀結果，事故聯結車之輪胎雖有遭異物刺穿而失壓，以及來令片曾有過熱燒毀之情況，經檢視皆與本次事故無相關，事故聯結車之保養、維修及檢驗紀錄皆無異常狀況；事故當時隧道內路面無異常狀況；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照，亦無證據顯示本事故與酒精及藥物有關。
2. 事故駕駛員在事故前3個月共出勤68天，平均駕車時間為10小時34分鐘，出勤68天中，有8天（12%）超過12小時、40天（59%）超過10小時，除有1成工作時間明顯違反「勞動基準法」外，另外可能有近6成工作時間超過12小時之情況。
3. 即使監理單位在考核後確認業者已完成改善，但業者未能持續維持改善成果，並回到過往存在缺失的管理方式，則顯示EIS管理與安全考核未能充分發揮對運輸業安全管理的效用。
4. 監理單位進行汽車貨運業安全考核時，若未有勞政單位一併執行，監理單位難以察覺駕駛員之出勤狀況。
5. 我國不論是在「勞動基準法」或「汽車運輸業管理規則」中，均未對貨運業駕駛員之休息及駕車時間有任何規範，僅有在「勞動基準法」中規定每日工作時間不得超過12小時。對照營業大客車有每日駕車時間不得超過10小時、連續兩個工作日間隔休息時間10小時以上等規定，顯示汽車貨運業之規定未臻嚴謹，存在較高的安全風險。

貳、運輸安全改善建議

致石富通運有限公司

1. 落實駕駛員管理制度，確實掌握駕駛員出勤狀況，並妥善派遣勤務，確保駕駛員之出勤狀況符合法規；另應確實執行自主檢查作業，完善人員及車輛之管理制度。

致交通部

1. 評估比照營業大客車駕駛員勤務管理制度，制定貨運三業駕駛員之駕車時間及休息時間規定。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

主任 張雅婷

電話：02-77276210

電郵：yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組組長 曾仁松

電話：02-77276270

電郵：jstseng@ttsb.gov.tw