發布「1130607源順輪靠泊基隆港觸碰碼頭事故」調查報告
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:1130607源順輪靠泊基隆港觸碰碼頭事故調查報告。
民國113年6月7日,一艘香港籍散裝船,船名為YUAN SHUN(以下簡稱源順輪),執行日本君津港至臺北港運載爐石任務,並途經基隆港補給,船上載有24名船員。1858時,1名基隆港引水人登輪領航源順輪進基隆港靠泊;1914時,源順輪通過防波堤;1918:19時,源順輪靠泊基隆港西24號碼頭時,船首觸碰西24號碼頭,造成該輪艏尖艙進水及碼頭受損;本事故未造成人員傷亡及環境污染情況。
依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容,本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、臺灣港務港勤股份有限公司、基隆港引水人辦事處、海發國際船舶安全管理顧問有限公司及香港海事處。
本調查報告於民國114年5月9日經本會第75次委員會議審議通過後發布。本次事故調查綜整事實資料及分析結果,提出調查發現共計10項,運輸安全改善建議共計7項。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項:
- 源順輪以較高船速進港,該輪通過堤口後仍保持較高之右轉動能。引水人為抑制船速與右轉動能,下令左滿舵及全速倒俥後,因無前進俥葉流之協助,無法產生有效舵效以消除右轉動能及修正航向。該輪接近滿載慣性大、順風、順流及倒俥橫向力皆作用於右船尾,使該輪向左轉向更加困難。
- 引水人靠泊計畫中,未預留船舶操縱時的餘裕空間及時間,致無法有效與拖船協同作業,導致該輪無法順利控制航向及船速,最後以4節速度、70度夾角觸碰西24號碼頭,造成船首及碼頭水下結構受損。
本次事故「與風險有關之調查發現」共2項:
- 引水人領航前徵求源順輪船長同意後,申請兩艘拖船協同作業。該輪進港後,直接駛向西24號碼頭進行右靠作業,未使用迴船池及拖船協助轉向與減速,增加觸碰碼頭之風險。
- 源順輪船長與引水人之間的資訊交換不足、未討論突發狀況與應急計畫;引水人未能確實掌握兩艘拖船動態,增加該輪觸碰碼頭的風險。
本次事故「其他調查發現」共6項:
- 事故當時天氣為晴天、能見度良好、漲潮時段,蒲氏風力級數3級至4級,北北西風。
- 引水人持有中華民國交通部核發於效期內的執業證書。
- 源順輪船長1人及船員皆持有中華人民共和國航政主管機關核發於效期內的適任證書。
- 源順輪船長及船員事故前72小時之工作與休息正常,排除因疲勞導致事故之可能性。
- 本案引水人、兩艘拖船船長及船員事故前72小時之工作與休息正常,排除因疲勞導致事故之可能性。
- 源順輪船舶主機、輔機及舵機正常,排除裝備故障或船體結構損壞導致本事故之可能性。
本次事故「運輸安全改善建議」共7項:
致「基隆港引水人辦事處」
- 落實引水人管理規則,以安全為第一優先,強化重載及超寬船舶之進、出港作業程序,至少包含;與船長之資訊交換內容、提前規劃拖船待命及佈署,並謹慎評估靠泊風險及應急準備措施。
- 深化與港政主管機關及港勤公司之協商機制,並建立書面紀錄及定期更新作業程序,至少包含:案例分析、配合新進人員訓練(新進拖船船長,新進VTS操作員等),及港區船舶事故緊急應變等。
致「海發國際船舶安全管理顧問有限公司」
- 督導所管理之船舶進港前,應完成航路規劃與風險評估,且進港時須考量海象因素並加強船長與引水人之資訊交換,若發現引水人領航時有危及船舶安全的操縱疑慮,應採取必要措施。
致「臺灣港務股份有限公司」
- 盤點基隆港內需特殊靠泊作業碼頭,制定相關作業注意事項,並適時公告周知。如:船舶靠泊基隆港西24碼頭時採左舷靠泊方式,以確保船舶靠泊過程之安全操船空間,若需右靠應先獲得基隆港引水人辦事處同意。
- 落實國際商港港勤拖船調派及管理規定,確保船舶進港時,拖船能及時備便且提供協助,以便港船舶失去動力或操控能力受限制時,拖船可迅速提供支援,以降低事故風險。
- 深化與港勤公司及引水人辦事處之協商機制,並建立書面紀錄及定期更新作業程序,至少包含:案例分析、配合新進人員訓練(新進VTS操作員等),及港區船舶事故緊急應變等。
致「臺灣港務港勤股份有限公司」
- 深化與引水人辦事處及港政主管機關之協商機制,並建立書面紀錄及定期更新作業程序,至少包含:案例分析、配合新進人員訓練(新進拖船船長),及港區船舶事故緊急應變等。
本調查報告全文可自運安會網站下載:https://www.ttsb.gov.tw
本會聯絡人
主任 張雅婷
電話: 02-77276210
電郵: yating@ttsb.gov.tw
業務承辦人
主任調查官 官文霖
電話: 02-77276202
電郵: michael@ttsb.gov.tw