國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1130608通運油輪與FPMC B FOREVER散裝船於高雄港會遇時觸碰離岸堤事故調查報告。

民國113年6月8日1309時，本國籍油輪「通運」（IMO編號9566356，總噸位28410）自高雄港第二港口出港。與此同時，賴比瑞亞籍散裝船「FPMC B FOREVER」（以下簡稱「長輝」，IMO編號9445253，總噸位94710）正自同一航道進港。雙方於第二港口之雙向航道交會後，「通運」油輪右舷船身觸碰第二港口外側離岸堤。造成「通運」船殼及離岸堤受損，本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、高雄港引水人辦事處、台灣中油股份有限公司、台塑海運股份有限公司、能源航運股份有限公司及賴比瑞亞海事局。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計17項，運輸安全改善建議共計14項。本調查報告於民國114年5月9日經本會第75次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 「長輝」在高雄港二港口進港航道上等待進港過程中，受風流影響逐漸往雙向航道漂航，未見「長輝」引水人明顯操作以維持船位穩定，致逐步占據雙向航道，亦未採取避讓措施，進一步限縮航道內「通運」出港航行空間。
2. 「長輝」經船舶交通服務（VTS）通知後，「長輝」引水人表示將修正船位，惟「長輝」仍維持原航向行駛，持續駛向「通運」。當兩船情勢緊迫需要採取避讓行動時，「長輝」引水人認為往右轉避讓可能導致左船尾會與「通運」碰撞，並決定加俥通過。「通運」船長便再向右操作轉向以避讓「長輝」，雖順利避讓「長輝」，但最終觸碰右側離岸堤。
3. 「長輝」引水人於本次事故中，未能落實主管機關訂定之相關規範，包括未遵循高雄港船舶航行規定中「進港船非經許可不得進入或漂航於雙向航道內」之規範，以及高雄港水域船舶交通服務作業指南中「不在航道內行駛之船舶應避讓在航道內船舶」之規定。

本次事故「與風險有關之調查發現」共8項：

1. 「長輝」引水人未落實IMO A.960（23）號決議文中有關船長與引水人資訊交換（Master & Pilot Information Exchange, MPX）之指導原則。引水人在領航過程中，僅提供拖船帶纜資訊，未與船長充分討論漂航等候位置與操船方式與航行規則，使船長無法全面掌握引水人之領航操作及港口相關資訊。
2. 「長輝」兩名引水人在此次事故中未能有效展現雙引水人協作應有的效能，亦未能及時調整領航策略以應對船位偏移，導致船舶進港過程中未能有效維持預期船位。
3. 「長輝」駕駛臺團隊在引水人領航過程中，未充分履行「長輝」安全管理手冊中的相關規定，未能及時確認引水人操船意圖，亦未充分履行監督職責，協作與監控不足，可能增加船舶進出港之風險。
4. 「通運」船長在引水人離船後，需獨自操縱船舶通過雙向航道，應對交通狀況、回應VTS呼叫並與進港船引水人協調，承擔部分原屬引水人的領航任務。由於船長對港口地形、水文條件及相關作業之熟悉度不及引水人，可能增加航行風險。
5. VTS管制員多次與「長輝」聯繫，協調安排船舶進出港順序，但未見針對「長輝」進入雙向航道的情況提供警示或建議。未完全符合IMO VTS指南中關於VTS應能判斷且對不安全船舶交通狀態的作出反應，適時提供必要的資訊、建議或警告之相關規範。
6. 高雄港二港口雙向航道於新建離岸堤後，航道北側可用航行空間受限，若出現船舶未依規定進入航道，可能增加船舶交會或避讓時之難度，將產生較高的航行風險與操作壓力。
7. 高雄港二港口航道雖有明確的分道航行規範，惟高雄港航安議題協調會議結論予以補充後，實務執行上分道航行出現部分解釋空間，致高雄港二港口雙向航道上進出港船舶會遇現象具有持續發生的趨勢。
8. 雖航道管理已有商港法或航路標識條例作為法源，惟高雄港VTS在現行船舶違規通報及處罰機制下，對引水人違規行為的管控效能受限，進而影響VTS在船舶與航道管理之執行成效。

本次事故「其他調查發現」共6項：

1. 事故當時「通運」及「長輝」兩船舵機、主機及導航設備均運作正常。
2. 事故期間風向為偏西風3至4級，潮汐為落潮，流向為西北和北北西，流速約1節，天氣晴朗，能見度良好。
3. 高雄港VTS現行作業方式依引水人是否在船進行聯繫劃分，由話務管制席與信號管制席分別聯繫與協調，可能影響VTS船舶交通監控與管理之效能，未完全符合高雄港水域船舶交通服務作業指南與高雄港VTS席位分工規定。
4. 高雄港現行港勤交通船雖符合基本法規要求，但未達引水人接送作業的專業標準，可能影響引水作業的安全性與效率。為提升引水作業安全，仍須進一步完善引水船規格與設備標準，以確保引水人登離輪作業之穩定性與安全性。
5. 受限於現行交通船性能，我國港口多數離輪區仍設於港內，無法在港外進行引水人離輪作業，可能增加船舶在港內操縱時與設施或其他船舶碰撞之風險，其作業方式與先進國家多數國際商港之標準與作法有所不同。
6. 高雄港分道航行制自民國91年施行至今，惟隨著洲際二期碼頭及離岸堤之興建，以及洲際二期船舶進出港之進出港方式，二港口航道交通狀況已與原設計有所不同。依據IMO航道系統規劃之建議，航道設計應隨海上交通環境變遷適時評估與調整。現行高雄港分道航行有其必要須進行適當評估，以因應交通環境改變所產生的風險。

本次事故「運輸安全改善建議」共14項：

致「台塑海運股份有限公司」

1. 強化船隊於進出港期間面對異常態勢時之決策判斷訓練，提升船長於必要時適時介入操船之能力，強調駕駛臺團隊持續監控引水作業之責任，強化整體應變效能。

致「交通部航港局」

1. 督導引水人對港口相關規定及VTS管理機制之遵循，並提升雙引水人協同作業之效能，以增進港口管理及航行安全。
2. 與臺灣港務股份有限公司共同檢討現行VTS相關規定與航道管理及違規處理措施，以有效執行航道管理，使航道安全管理措施能夠落實，並發揮VTS的警示與建議之功能。
3. 協助臺灣港務股份有限公司檢討高雄港第二港口船舶分道航行制現行作業模式，審慎評估進出港船舶於雙向航道會遇之適切性，綜合考量離岸堤對進出港船舶操縱之影響，以降低船舶於雙向航道會遇之風險。
4. 協助臺灣港務股份有限公司研擬引水人於高雄港港內水域離船之相關配套措施，包括船舶交通引導、航道淨空及相關應變機制，提升船舶航行安全與整體港口運作效率。

致「高雄港引水人辦事處」

1. 強化引水人對港口相關規定及VTS管理機制之遵循，並提升雙引水人協同作業之效能，以增進港口管理及航行安全。
2. 結合主管機關之引水人訓練課程與領航作業之需求，如強化模擬訓練與實務演練，確保引水人能在實際領航作業中熟練應用所學技能。

致「臺灣港務股份有限公司」

1. 加強VTS管制員對不安全船舶交通狀態之警覺、判斷與反應作為，適時提供船舶必要的資訊、建議或警告訊息，以符合IMO VTS指南之相關規定。
2. 檢討現行VTS分工作業方式，以符合高雄港水域船舶交通服務作業指南，發揮VTS應有的區域交通監控與管理功能。
3. 與交通部航港局共同檢討現行VTS相關規定與航道管理及違規處理措施，以有效執行航道管理，使航道安全管理措施能夠落實，並發揮VTS的警示與建議之功能。
4. 會同交通部航港局檢討高雄港第二港口船舶分道航行制現行作業模式，審慎評估進出港船舶於雙向航道會遇之適切性，綜合考量離岸堤對進出港船舶操縱之影響，以降低船舶於雙向航道會遇之風險。
5. 會同交通部航港局研擬引水人於高雄港港內水域離船之相關配套措施，包括船舶交通引導、航道淨空及相關應變機制，提升船舶航行安全與整體港口運作效率。
6. 確保高雄港相關管理措施依正式公告執行，避免實務運作僅依據會議紀錄結論方案執行，視情況納入相關規定，以維持管理制度的明確性與有效性。
7. 檢視現行高雄港之航道系統規劃，評估洲際二期與離岸堤新建後對海上交通環境之影響，分析其所衍生的航行風險，並研擬適當的因應對策，以確保航行安全與通航效率。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

水路調查組 主任調查官 陳威仲

電話: 02-77276246

電郵: willis@ttsb.gov.tw