國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布「1130311龍萊遊覽車（康橋校車）信義快速道路文山隧道往北翻覆事故」重大運輸事故調查報告。

民國113年3月11日1914時，1輛龍萊交通企業有限公司遊覽車搭載康橋學校財團法人新北市康橋高級中學學生於臺北市信義快速道路文山隧道北向2K+370處撞擊隧道壁面後翻覆，本次事故共造成車載2人重傷及22人輕傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，本會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部公路局、臺北市政府工務局、龍萊交通企業有限公司及康橋學校財團法人新北市康橋高級中學等。

本事故調查報告草案於民國114年5月完成，依程序於民國114年6月3日經運安會第76次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見，調查報告於民國114年7月11日經運安會77次委員會審議通過後發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計11項，運輸安全改善建議共計10項。

壹、調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故車輛進入文山隧道後持續加速超過速限，事故駕駛員感受到車尾晃動後，在抗滑能力低且濕滑之路面上使用主煞車及排氣煞車減速，並在6秒內進行4次轉向操作且車輛轉向角度逐次增大，致車身以不穩定姿態失控撞上隧道壁面而翻覆。

與風險有關之調查發現

1. 文山隧道北向中線車道鋪面層因輪荷重長期摩擦造成「磨光」損壞，自民國94年通車以來，未曾執行鋪面養護工程，致鋪面抗滑能力降低，可能增加車輛打滑失控之行車風險。
2. 臺北市政府工務局委外廠商巡檢紀錄未註記文山隧道北向鋪面「磨光」之損壞現象，且將剛性鋪面的裂縫損壞型態判定為柔性鋪面的「龜裂」損壞型態。
3. 事故駕駛員行車前未向所有乘客要求繫妥安全帶，至少17名乘客因未繫安全帶，而於車輛傾覆過程中發生碰撞或相互擠壓造成受傷。

其他調查發現

1. 事故車輛之輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照，其過去違規紀錄與本案無直接關聯性，亦無證據顯示本事故與酒精及藥物有關。
2. 本次事故與另一起發生於民國113年5月21日之康橋課後學生交通車事故中，2輛事故車輛均行駛於中線車道、同為雨天在抗滑能力低且潮濕之路面，而2車均在使用煞車後有過度轉向之操作，導致車身同樣出現傾斜、衝出車道外之情況。
3. 事故車輛行駛於文山隧道內之最高平均車速約為74.7公里/小時，低於產生水漂之臨界速度（96公里/小時）。且本次事故車輛與另一起同路段之事故車輛自進入文山隧道至事故發生地點分別為1.04公里及1.415公里，路面無積水現象，兩起事故發生原因可能與水漂無關。
4. 事故後，事故駕駛員未能確認車載學生人數及引導學生逃生至安全處集結，均可能產生二次傷害之風險。
5. 龍萊之道路交通事故處理流程缺乏乘客緊急疏散及集結之內容，亦未納入康橋交通車管理指導手冊之緊急逃生程序。
6. 康橋部分學生未參加每學期初之安全逃生演練，致不熟悉緊急逃生方法及車輛安全設備使用方式。
7. 龍萊未如實填列酒測狀況；康橋未確實查核雲端管理平台資料；監理機關考核人員未察覺業者使用不適文件記錄酒測等，均致酒測管理機制未落實。

貳、運輸安全改善建議

致龍萊交通企業有限公司

1. 加強訓練駕駛員於濕滑路面正確使用煞車系統，以降低在緊急情況下發生車輛失控之風險。
2. 強化並落實駕駛員行車前以影音或標識，以及其他有效方式要求乘客繫妥安全帶，以降低事故之傷亡程度。
3. 修訂道路交通事故處理流程與強化乘客（含康橋學生）緊急逃生程序，並規劃辦理相關教育訓練。

致康橋學校財團法人新北市康橋高級中學

1. 強化學生交通車安全管理機制，如落實駕駛員出勤前酒測管理、體檢與酒測紀錄之文件審核及保存、學生繫妥安全帶之相關機制，並精進意外事件緊急逃生程序與安全逃生演練，以維護學生交通車之行車安全。

致臺北市政府

1. 修訂市區道路之養護手冊，並納入剛性鋪面之道路巡檢及養護標準，落實巡檢作業之檢核程序。

致新北市政府

1. 督導康橋學校財團法人新北市康橋高級中學強化並落實有關學生交通車駕駛員行車前酒測管理、安全帶使用、緊急逃生程序與安全逃生演練等，以保障學生交通車之乘客安全。

致內政部國土管理署

1. 研議制定市區道路剛性鋪面抗滑設計及養護機制，供各地方政府道路管養機關維護參考。

致交通部公路局

1. 協助運輸業者使用妥適之表格進行記錄，並於執行安全考核時，確保業者符合汽車運輸業管理規則第19條之規定，要求遊覽車駕駛人在行車前應完成酒精測試。
2. 輔導遊覽車業者強化道路交通事故處理流程，納入乘客緊急逃生程序，並強化駕駛員相關之教育訓練。

致交通部

1. 研訂國道及省道剛性鋪面之抗滑設計及養護管理機制，並供其他各級道路主管機關研訂機制之參考。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室主任 張雅婷

電話：02-77276210

電郵：yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路組次席調查官 蕭牟淵

電話：02-77276271

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