國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：1130824安捷AFA62訓練航班於臺南機場未指定之跑道上落地事故調查報告。

民國113年8月24日，安捷飛航訓練中心一架DA-40NG型機，班機編號AFA62，國籍標誌及登記號碼B-88003，執行由臺東機場依序飛往臺南機場及松山機場再返回臺東機場之儀器越野飛行訓練，於臺南機場進場落地時使用未經指定之跑道連續起降（Touch and Go）。該機繼續執行至松山機場的飛行訓練後返回臺東機場落地，人機均安。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局及安捷飛航訓練中心。本事故「調查報告草案」依程序於民國114年5月9日經運安會第75次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見。最終調查報告於民國114年7月11日經運安會第77次委員會議審議通過後發布。本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計10項。

調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故飛航組員採用之臺南機場36R跑道特高頻多向導航臺（VOR）儀器進場程序係屬非精確進場，導航精度較不精確。當飛航組員目視跑道，開始由儀器飛航轉為目視飛航繼續進場時，該機並非對正指定落地之36R跑道，而較接近36L跑道。
2. 飛航組員因缺乏於具平行跑道機場落地之操作經驗，且對於可能誤認跑道之風險意識與狀況警覺不足，於目視正前方之36L跑道時，未經適當辨認即主觀認定其為指定使用之36R跑道。
3. 飛航組員於進場落地過程中，可能因專注於落地操作而產生注意力侷限之現象，致未能對落地跑道之跑道名稱標線非36R之目視資訊產生警覺，並忽略視野內之跑道關閉目視輔助相關設施，未能及時察覺對錯跑道之情況，而於未經指定、施工關閉中之36L跑道執行連續起降。

與風險有關之調查發現

1. 安捷於事故前之飛航相關訓練、程序與標準呼叫中，未完整涵蓋有關落地前辨識、確認跑道之內容。
2. 安捷機隊及模擬機所使用之Garmin G1000型電子飛行儀表系統，其資料庫中所預設之臺南機場36R跑道特高頻多向導航臺（VOR）儀器進場程序最後進場航向為005度，而非進場程序中之004度。當手動將航向調整為004度後，若將導航模式由VOR切換至其他模式，則該進場航向會由手動調整後之004度再次回復為資料庫中預設之005度。
3. 事故飛航組員使用特高頻多向導航臺（VOR）進場模式時，未確認電子飛行儀表系統資料庫中預設之導航航向與航圖內容是否一致，亦未以手動方式設定航向，可能影響VOR導航模式之正確性與精確度。
4. 事故航機最後進場階段，臺南塔臺機場管制席及該機飛航組員均未即時察覺進場跑道錯誤。事故航機在施工中跑道降落，存在與其他車輛及障礙物碰撞的風險。

其他調查發現

1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與安捷要求。飛航組員平日未服用藥物，事故前72小時之休息及活動正常，於臺東機場起飛前，酒精檢測值為零。
2. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，查閱事故航機事故前90日之維護紀錄、缺點延遲改正紀錄、適航指令列表及管制執行紀錄，無異常登錄，亦無與本次事故相關或未執行之適航指令。
3. 臺南機場18R/36L跑道於施工關閉期間、用以標示限制使用區域之目視助航設施，除未於跑道中間設置間距不大於300公尺之關閉標線外，餘皆與民用機場設計暨運作規範之要求一致。

運輸安全改善建議

本事故調查報告草案中，原擬對安捷飛航訓練中心提出之改善建議為：

1. 強化所屬飛航組員進場落地時確認跑道的相關程序、訓練與考核，提升對可能誤認跑道的風險意識與狀況警覺，以防止落錯跑道情況的再發生。
2. 督促所屬飛航組員正確使用導航設備，並確認導航儀表資料庫的預設資訊與航圖內容一致，以確保導航模式的正確性與精確度。

安捷飛航訓練中心於民國114年4月6日提供該中心針對調查報告草案中改善建議之辦理情形，本調查報告將不再提出改善建議。

本事故調查報告草案中，原擬對國防部空軍司令部提出之改善建議為：

1. 提升臺南塔臺機場管制席對非精確進場航空器的警覺性與監視力度，管制人員在確認跑道淨空時，主動且持續透過目視觀察與監視設備，加強對進場航空器的監控，必要時適時提醒飛航組員，避免航空器於未指定的跑道落地。

國防部空軍司令部於民國114年6月6日提供該司令部針對調查報告草案中改善建議之辦理情形，本調查報告將不再提出改善建議。

本調查報告全文可自運安會網站下載：ttps://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

航空調查組 主任調查官 王興中

電話: 02-77276309

電郵: wang@ttsb.gov.tw