民國113年3月20日2023時，一輛楓滿遊覽汽車有限公司之營業遊覽大客車，行經高雄市仁武區水管路往東向之慢車道涵洞時，車輛前上方撞擊高速公路橋梁主梁。本次事故造成1人死亡、6人重傷、10人輕傷，車體結構破損。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，國家運輸安全調查委員會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部、交通部公路局、交通部高速公路局、高雄市政府交通局、高雄市政府工務局、楓滿遊覽汽車有限公司等。

本事故調查報告草案於民國114年7月完成，依程序函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國114年9月23日經運安會第78次委員會審議通過後發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計10項，運輸安全改善建議共計7項。

• 調查發現

與可能肇因有關之調查發現

事故駕駛員在路徑規劃時選擇行駛慢車道，於行經涵洞前60公尺路口時，受左側限高4.3公尺及分道標誌之影響，導致誤認前方涵洞限高4.3公尺，可容許事故車輛通行；另事故駕駛員在夜間昏暗環境狀況下，未能及時識別涵洞上方限高2.0公尺標誌，故於慢車道續行，直至事故車輛撞擊涵洞時才察覺車輛高度超過涵洞限高。

與風險有關之調查發現

1. 事故地點涵洞內車道寬度僅2.2至2.55公尺，涵洞淨高2.59公尺，道路主管機關未依「道路交通標誌標線號誌設置規則」於事故地點前方100公尺間設置限制車高通行之禁制標誌，且未依「市區道路及附屬工程設計標準」設置限高架或警告設施，不利於事故駕駛員及時察覺前方涵洞限高。
2. 高雄市政府係依既有標誌進行巡檢養護，並未定期對車流導引系統進行檢討改善，若道路建設時未設置合適之標誌時，依現況作法將難以察覺現行標誌設置缺失之情形。
3. 因事故車輛前方受到嚴重撞擊，導致前半段乘客雖受傷人數較少但傷勢較重，即便有繫安全帶仍無法避免本次次故型態所造成之傷害，而後半段乘客雖多為輕傷，但主要係未繫安全帶或在車輛行進間站立，導致受傷人數較多。

其他調查發現

1. 事故車輛之輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照，其過去違規紀錄與本案無關性，亦無證據顯示本事故與酒精及藥物有關。
2. 若能於已通車之道路加速導入道路安全檢查機制，能有效察覺道路風險因素，進而提早改善，避免發生類似事故。
3. 透過道路工程資料的保存、定期更新及建立道路養護履歷能瞭解道路整體設計之目的，後續執行道路改善措施時才能通盤規劃合適之道路及交通工程，有效察覺道路設計問題。
4. 事故車輛撞擊涵洞時所受到之作用力約為25至29公噸，由於車體骨架無法承受如此巨大之撞擊力，因而發生彎曲、斷裂等狀況，導致車體結構嚴重受損。且車體骨架之斷裂位置皆非位於銲接處，與車體骨架之銲接強度並無直接關聯。
5. 楓滿對於所屬駕駛員身分認知錯誤，致未能依照法規安排事故駕駛員勤務；楓滿在文件紀錄與管理有未如實填列登載情形，無法實際掌握所屬駕駛員及車輛之勤務狀況；楓滿辦理駕駛員教育訓練未依實際需求調整，未能發揮教育訓練之案例宣導功能。
6. 在運管規則第19條之4修正加裝駕駛識別設備草案正式公告前，各監理單位辦理安全考核之方式皆不盡相同，在現行作業方式下，仍會發生駕駛員駕車時間不符法規且無法被識別之風險。

• 運輸安全改善建議

致楓滿遊覽汽車有限公司

1. 依據實務需求制訂妥適之教育訓練課程，並確保所屬駕駛員能有辨別涵洞危害風險之意識。
2. 落實辦理遊覽車客運業安全管理自主檢查，並依據自主檢查表之查核內容設置相對應管理資料，以加強對駕駛員及車輛之安全管理。

致高雄市政府

1. 定期檢討並改善市區道路動線識別，包含涵洞之標誌、標線、號誌、限高及告警系統，使其具正確及完整性，必要時協請設施管理機關配合改善。
2. 盤點市區道路基本資料庫之各工程資料，補齊轄管市區道路工程及交通工程相關資料與圖說，以做為道路養護及研擬改善計畫之依據

致交通部高速公路局

盤點轄管國道與一般道路立體交叉結構物，於一般道路淨高不足4.6公尺及寬度不足3公尺之處，除在路權範圍設置限高架或警告設施外，若超過路權範圍亦須協請一般道路主管機關於適當位置設置。

致交通部公路局

在全面裝設駕駛身分識別設備前，評估各區監理所及監理站會同勞政單位辦理遊覽車客運業安全考核之頻率，或其他暫時強化之考核方式，以落實安全考核表內之查核項目。

致交通部

加速導入道路安全檢核或道路安全檢查機制，明定道路交通系統工程各生命週期階段應進行安全檢查之項目及相關規範並落實執行，以完整提升道路交通安全。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室 主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組 組長 曾仁松

電話：02-77276270

電郵：jstseng@ttsb.gov.tw