國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：1131209台灣飛行大玩家JJ2258超輕型載具於屏東皆豪飛行場起飛後墜毀事故調查報告

民國113年12月9日，約1055時，台灣飛行大玩家運動協會一架Storch CL型超輕型載具，管制號碼JJ2258，載有1名操作人及1名同乘人員，自屏東縣高樹鄉皆豪活動場地26跑道起飛，沿跑道方向爬升至高度約100呎時引擎失去動力，7秒後於08跑道頭西方約340公尺處墜毀。載具遭受實質損害，機載2名乘員受傷送醫。

依據中華民國運輸事故調查法，運安會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局及台灣飛行大玩家運動協會。本事故最終調查報告於民國114年9月23日經運安會第78次委員會議審議通過後發布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計5項，提出運輸安全改善建議1項。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」為：

1. 事故載具起飛爬升至約100呎高度時，引擎內部發生機械故障，第4缸活塞銷固定用C型卡環於引擎運轉中脫落，導致活塞銷發生異常水平位移。在引擎持續運作期間，活塞銷於活塞上下往復運動過程中刮擦氣缸內壁，並於活塞接近下死點時撞擊曲軸箱下緣凸緣結構。由於連桿仍受曲軸旋轉帶動，致使活塞本體扯裂且連桿產生彎曲變形。最終，變形之連桿於氣缸內脫離，並向外穿出，擊穿曲軸箱上方殼體，同時嵌入旋轉中的曲軸，造成引擎立即停止運轉。

本次事故「與風險有關之調查發現」共2項：

1. 雖無證據顯示事故載具引擎維護狀況與第4缸活塞銷脫出具明確因果關聯，但整體維護紀錄與引擎檢視結果顯示，維護作業未能完全依Jabiru維修手冊規範執行，包括滑油更換週期不符、使用未列於手冊之滑油型號，以及維護紀錄登錄不完整。此類維護程序執行不確實，增加了引擎內部潤滑及散熱不足、燃燒異常或溫度控制失衡的可能性，進而潛藏引擎壽命縮短、運轉效率下降，或引發其他系統性故障之風險。
2. 事故載具所有人與引擎製造商Jabiru在引擎註冊與後續聯繫過程中，存在資訊確認與回應不足之溝通不良情形，致未獲得後續資訊。

本次事故「其他調查發現」共2項：

1. 事故載具操作人持有民航局核發之超輕型載具教練操作證，體格檢查結果符合超輕型載具管理辦法之要求。
2. 事故載具具備民航局超輕型載具檢驗合格證。載重與平衡位於限制範圍內。

運輸安全改善建議

致社團法人台灣飛行大玩家運動協會

1. 加強宣導會員與製造商間之溝通與資訊回應作業，促使用戶確實完成相關註冊程序，以確保能適時獲取製造商所提供之必要技術支援及安全資訊。

本事故調查報告草案中，原擬對社團法人台灣飛行大玩家運動協會提出改善建議：強化會員載具維護作業執行之完整性，確保所有維護作業均依製造商規範進行，並完整、詳實登錄與確認維護紀錄。並建議交通部民用航空局：督導台灣飛行大玩家運動協會，確實要求所屬載具所有人善盡載具妥善維護之責，確保所有維護作業均依製造商規範執行，並完整、詳實登錄與確認相關維護紀錄。

交通部民用航空局於民國114年5月16日提供該局在本事故發生後，督導台灣飛行大玩家運動協會及其他各超輕型載具協會，針對載具維護相關作業進行改善之辦理情形。鑑於上述維護作業相關風險已獲適當處置，本調查報告將不再就該項風險提出改善建議。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

航空調查組 主任調查官 王興中

電話: 02-77276309

電郵: wang@ttsb.gov.tw