國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1130725福順輪雜貨船於高雄港外海沉沒及船員罹難事故。

民國113年7月25日，一艘坦尚尼亞籍雜貨船，船名FU SHUN（以下簡稱「福」輪），執行高雄至香港載貨任務，船上載有9名緬甸籍船員及8個冷凍貨櫃。事故當日0549時，航行於高雄港一港口外海約15.4浬處，船體左傾進水，隨後船長宣布棄船。本事故造成「福」輪沉沒全損，3名船員罹難，2名船員失蹤，另4名船員漂流至高雄海岸獲救。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司，及怡展海運股份有限公司。

本事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計13項，運輸安全改善建議5項。本調查報告於民國114年9月23日經運安會第78次委員會會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 本事故期間，凱米颱風外圍環流產生強風巨浪（風力達8至9級，陣風10級，浪高達5至7公尺），於台灣西南海域形成惡劣天氣，然「福」輪船長未及時採取避讓措施以遠離該區域，仍於此海域航行，使「福」輪置於高風險之惡劣天氣中。
2. 船長對惡劣天氣狀況警覺不足、航行決策失當，使「福」輪於惡劣天氣下航行，且其操船方式未能使「福」輪脫險。該輪於惡劣天氣、貨艙防水設備不良及船長操船方式的影響下，大量海水湧入貨艙及機艙造成船舶沉沒。
3. 該船之安全設備於事故過程未發揮預期之功能。「福」輪9名船員落海後，船長、輪機長及三管輪等3名船員落海溺斃；4名船員（大副、管輪、幹練水手A及廚師）藉由碰墊浮力漂流上岸獲救；另2名船員失蹤。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 「福」輪船齡39年且為高風險船舶，其貨艙艙蓋設計於惡劣海況下會隨船體搖晃而移動，當甲板上浪時，容易導致貨艙進水，且未設置貨艙進水警報及艙底水抽取設備，導致船員無法確認貨艙進水情況及抽出海水。
2. 我國新港口國管制檢查（New Inspection Regime, NIR）資料庫與東京備忘錄（TOKYO MOU）資料庫存在巨大差異，且將「福」輪列為低風險船舶。航港局未確實掌握船旗國黑名單、船級協會及船舶管理公司表現度，及表現不佳船舶列表等重要資訊，不利於淘汰或降低次標準船之危害。
3. 我國港口國管制檢查業務工作繁重，且港口國管制檢查員兼辦其他行政及監理業務，派員支援聯合稽查業務可能造成檢查員更大的工作負荷與執法疑慮。

「其他調查發現」共7項：

1. 「福」輪持有坦尚尼亞航政主管機關核發之有效船舶證書，持有船級協會Eagle Classification of Shipping核發有效之臨時安全管理證書與臨時貨船安全設備證書，並持有船級協會Horizon Bureau of Shipping核發有效之符合文件。
2. 「福」輪船長及船員皆持有緬甸航政主管機關核發之有效適任證書。
3. 「福」輪沉沒造成相關證據滅失，駕駛臺當值人員工作與休息時數紀錄已無從查證。
4. 「福」輪船長罹難且相關證據滅失，本會無法確認船長制定之避颱計畫，及與公司的聯繫內容。
5. 凱米颱風侵襲台灣期間，共有9艘船舶在台灣周邊海域擱淺或沉沒，其中7艘被東京備忘錄資料庫列為高風險船舶。
6. 颱風期間航港局對商港外滯留船舶之管理作為，包括：以智慧航安資訊平台系統監控及預警、要求外國船舶移至港口10浬外、對違規船舶進行驅離及列入港口國管制之優先檢查目標。
7. 本案專案調查小組多次聯繫船旗國坦尚尼亞航政主管機關，惟均未獲回應。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致「怡展海運股份有限公司」

1. 加強惡劣天氣資訊之蒐集機制，確保船長及時獲取最新的天氣資訊，並製作妥適之避讓計畫。
2. 檢討所屬船隊之安全救生裝備及逃生訓練，並強化船員對惡劣天氣之應變處置能力，以提升船舶遭遇惡劣氣候人員獲救之機會。

致「交通部航港局」

1. 參照東京備忘錄年度公告之船旗國黑名單、船旗國造冊登載管理不佳之船舶名單，加強港口國管制（Port State Control）檢查頻率及檢查項目，以加速淘汰或降低次標準船舶之危害。
2. 重新檢討港口國管制檢查員之人力需求與訓練管理計畫，並健全跨機關執行聯合稽查作業之法源依據。
3. 颱風期間執行外國滯留船舶廣播警示時，海岸電臺報文資訊，應至少包含：請船舶行駛至安全水域，並提供颱風7級風暴風範圍等資訊。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 張雅婷
電話: 02-77276210
電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人
主任調查官 官文霖
電話: 02-77276202
電郵: michael@ttsb.gov.tw