國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1131211營明貨櫃船於基隆港西防波堤擱淺事故調查報告。

民國113年12月11日約2310時，國籍貨櫃船「營明」（以下稱營明輪），IMO編號9462732，總噸位91586，長333.20公尺，寬42.80公尺，貨櫃總裝載量為8,664TEU於基隆港進港過程中，擱淺於西防波堤，致使船首受損。本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、陽明海運股份有限公司及基隆港引水人辦事處。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計12項，運輸安全改善建議共計6項。本調查報告於民國114年11月14日經本會第80次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 營明輪進港前，引水人預期有向西之潮流，將該輪引領於基隆港進港航道東側，惟當時實際潮流與引水人預期不符，且引水人未依對地航向（Course over Ground, COG）適時調整艏向，因此船舶接近防波堤口時，船位仍偏於航道東側。
2. 營明輪於進港前段保持較高船速，接近防波堤口時雖已降至微速進俥（Dead Slow Ahead），但船速仍約10節，因俥葉排水流速低於船速，雖採左滿舵操作，但舵效不足；其後雖加速以增加舵效，惟船位與防波堤距離不足，最終擱淺於西防波堤。

本次事故「與風險有關之調查發現」共5項：

1. 引水人未能依「IMO A.960(23)」與船長資訊交換（Master-Pilot Information Exchange, MPX）之建議，提供駕駛臺團隊完整且明確之進港操船策略、風險評估與應變規劃，亦未能落實「引水人管理規則」第34條規定，提供駕駛臺團隊領航計畫及補充資訊，致影響駕駛臺團隊監控風險與及時介入之能力。
2. 營明輪駕駛臺團隊對引水人引領該輪艏向及船位狀況存在疑慮，多次對引水人提出詢問，但未建議引水人採取修正措施，亦未及時介入操作，駕駛臺團隊未能發揮監控風險與及時介入之功能。
3. 船舶管理公司之「航行安全手冊」未明確律定船長與引水人於資訊交換（MPX）時之詳細內容，如：領航計畫及海象資訊等，較難建立共同情境認知及操船共識。
4. 營明輪航行計畫之必填項目未包含進港應變計畫（Contingency Plans）例如中止條件與替代方案，致駕駛臺團隊於船位持續偏離航向時，缺乏依據判斷介入時機。
5. 船長與引水人資訊交換（MPX）未能充分落實，操船計畫共識亦未完全建立，致操作過程多仰賴經驗判斷，增加錯失關鍵修正時機之風險。此一情況與本會對引水人領航相關事故調查之觀察結果相符，顯示此一風險並非單一事件。

本次事故「其他調查發現」共5項：

1. 事故當時，營明輪舵機、主機及導航等設備均運作正常。
2. 營明輪船長、當值船員及引水人均持有我國主管機關核發之效期內適任證書，且無證據顯示有疲勞狀況。
3. 事故當時，基隆港外海風向為北北東風，平均風速24節；基隆港內為落潮期間，距最低潮約5小時。
4. 引水人訪談紀錄稱事故時有兩艘漁船（有兩盞白燈）在航道上影響進港，經檢視及比對相關錄影設備、岸際雷達、船舶自動識別系統（Automatic Identification System, AIS）及船舶航行資料紀錄器（Voyage Data Recorder, VDR）等紀錄，確認事故期間在堤口內外除了2艘拖船及1艘引水船顯示白燈外，無其他船舶。
5. 部分國際商港（如日本）提供引水資訊卡之書面資料，此類資料能有效補充口頭資訊交換，並協助船長和引水人於關鍵操船資訊達成共識。

本次事故「運輸安全改善建議」共6項：

致「基隆港引水人辦事處」

1. 落實引水人領航前與船長間之資訊交換（Master-Pilot Information Exchange, MPX），特別著重於：航向與速度控制策略、轉向點、港口作業特殊性及應變計畫等事項，並確保雙方在情境認知與領航決策上能建立共同理解，以強化操船作業共識。
2. 落實引水人管理規則之領航程序注意事項，例如：當實際狀況與領航計畫出現偏差，引水人應與船長持續溝通並及時修正。

致「陽明海運股份有限公司」

1. 於現有船員訓練與案例分享之基礎上，進一步納入針對船舶進出港期間引水作業之駕駛臺資源管理（Bridge Resource Management, BRM）情境演練與評估，例如：駕駛臺團隊於識別到危害或異常時，對引水人操作的監控與介入技能，確保相關技能符合公司與國際標準要求。
2. 於相關程序書，增訂船長應主動與引水人確認進出港操船作業內容之機制，並納入公司安全管理系統（Safety Management System, SMS）之內部稽核計畫及定期執行稽核作業。

致「交通部航港局」

1. 督導各港落實引水人領航前與船長間之資訊交換（Master-Pilot Information Exchange, MPX），特別著重於：航向與速度控制策略、轉向點、港口作業特殊性及應變計畫等事項。並參考IMO A.960(23)相關建議及部分國際商港之實務作業，研議提供引水資訊卡制度之書面資料，以確保雙方在操船作業上達成共識。
2. 督導各港引水人落實「引水人管理規則」第34條之領航程序注意事項，引水人不僅在登輪初期進行資訊交換，當實際狀況與領航計畫出現偏差，引水人應與船長持續溝通並及時修正。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

水路調查組 主任調查官 陳威仲

電話: 02-77276246

電郵: willis@ttsb.gov.tw