國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1140125電動小客車國道1號往南楊梅休息站匝道自撞後起火事故調查報告。

民國114年1月25日1925時，一輛朝陽小客車租賃股份有限公司之租賃小客車，車上有駕駛員1人及乘客7人，於國道1號南向71.3公里楊梅休息站前撞擊分隔島後起火，造成4人死亡、4人重傷。

依據中華民國運輸事故調查法，國家運輸安全調查委員會為負責本次事故調查之獨立機關。邀請交通部、交通部公路局、交通部高速公路局、桃園市政府消防局、朝陽小客車租賃股份有限公司等機關（構）參與本次事故調查。

本事故調查報告草案於民國115年3月完成，依程序函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，於民國115年4月10日經運安會第85次委員會審議通過。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計14項，運輸安全改善建議共計5項。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 依據事故車輛行經穿越性匝道仍維持約100公里/小時均速、事故駕駛員在撞擊前2秒之煞車反應、事故駕駛員過往在高速公路上使用先進駕駛輔助系統（Advanced Driver Assistance System, ADAS）之習慣，以及專案調查小組實車測試之偏駛路徑與事故車輛近乎相同等情況，事故駕駛員於事故發生時可能有啟用ADAS功能。在事故車輛ADAS功能可能啟動之情況下，ADAS未能即時辨識標線而自動解除並開始偏離車道，此處速限為60公里/小時，事故車輛當時以約100公里/小時之車速行駛。其後事故駕駛員未能立即警覺並修正行駛方向及啟動煞車，致使事故車輛在未及時減速之情況下撞擊分隔島。

本次事故「與風險有關之調查發現」共7項：

1. 不論事故駕駛員是否有啟用ADAS功能，其皆無法免除專注駕駛、注意路況與速限，以及隨時接手主導車輛操控之義務；尤其車輛行經易有車輛匯入及匯出之休息站出入口匝道時，道路設施及車流狀況相較於高速公路主線更為複雜，駕駛人應隨時警覺介入車輛操控，以因應行駛時之突發狀況。
2. 由於五楊高架段南向終點內外車道皆為直線車道，內側車道直接銜接穿越性匝道，外側車道直接銜接楊梅休息站入口匝道，故駕駛人較不易察覺自身已進入匝道。此外，該路段雖設有80公里/小時及60公里/小時之限速標誌及路面標字，各分匯流區匝道之減速長度亦符合標準，惟駕駛人由五楊高架段以限速100公里/小時之速度行駛至終點出口匝道時，需在短時間內觀察密集出現的標誌、標線訊息，並隨即需判斷後續行駛路線，在此多重且快速變化的情境下，可能增加駕駛人之認知負荷。
3. 事故車輛自進入左彎短曲線至撞擊鼻端，行駛距離約55公尺，歷時僅約2秒，該左彎短曲線緊鄰鼻端前方，若事故駕駛員在此路段超速，且於通過短曲線時出現偏離車道情形，勢難於短時間內完成行駛方向修正。
4. 一般車輛自五楊高架段內車道行駛，行經穿越性匝道與主線間分隔島並進入長度約35公尺之左彎短曲線時，由於左側路肩僅0.5公尺，駕駛人可能因接近左側分隔島而產生向右偏駛之操作；當駕駛人出現超速、過度依賴自動駕駛輔助系統或精神不濟等情形時，反應時間可能不足，易進一步向右偏離車道。另該短曲線末端至右側分隔島鼻端距離僅約20公尺，且匝道右側路肩寬度同為0.5公尺，整體道路幾何配置對車輛操作較為不利，而交通工程設施亦未能有效緩和上述風險。
5. 一般車輛自五楊高架段外側車道沿楊梅休息站小型車停車場入口匝道前楔形槽化線行駛時，左側楔形槽化線銜接長度約20公尺之右彎短曲線，且車道及楔形槽化線未修正該右彎短曲線，於駕駛人未能即時察覺前方路況變化之情況下，可能產生車輛向左偏移並擦撞分隔島之風險。
6. 事故車輛載運人數超過核定數額，造成車內被動安全配備於車輛自撞時，即使在作動與使用下亦無法有效發揮保護乘員效果，且該車輛使用時未依規定配置安全椅，可能降低車內幼童乘員之保護及生還機率。
7. 現今配備有ADAS之車輛日漸普遍，惟交通部對ADAS宣導管理措施未明定小客車租賃業者應對承租人進行ADAS相關宣導，在車輛承租過程中若未有完善的專業資訊傳遞，承租人可能無法有正確之使用觀念並充分瞭解ADAS偵測與作動之限制，將增加過度依賴輔助系統之可能，進而增加事故發生之風險。

本次事故「其他調查發現」共6項：

1. 本次事故與駕駛員過去事故及違規紀錄與無直接關聯；無證據顯示本事故與酒精或疲勞有關；事故車輛領有公路局之有效牌照；無證據顯示本次事故與車輛之維修有關；事故當時照明及能見度良好，無證據顯示本次事故與照明及能見度有關。
2. 比對車主手冊說明與ADAS功能測試結果，同型車實車測試顯示，其作動情形符合車主手冊中所提及之功能限制，當車道標線複雜、無法有效偵測車道標線，或道路狀況和周邊環境不利於系統判讀時，ADAS功能可能解除或無法正常操作。
3. 事故車輛撞擊分隔島鼻端後，高壓電池組於撞擊時受到外力擠壓，電池外殼變形並擠向內部電池芯，造成電池正負極隔膜破裂，正負極接觸產生大量熱能導致瞬間起火燃燒，火勢由破損處向外噴出，引燃電機室洩漏之電動機（馬達）機油及煞車油等油料，導致車輛電機室後方至駕駛儀表板上方劇烈燃燒。
4. 無證據顯示本次事故消救人員在事故車輛乘員搶救及電動車火災搶救過程有不當處置之情形。
5. 事故車輛自撞後雖無車門上鎖無法開啟問題，從人因角度考量，對於未曾接觸過隱藏式門把之使用者，可能會增加其開啟之時間及難度。惟若電動車發生撞擊事故，可能存有潛在的高壓電擊危險，非專業人員缺乏防高壓手套和靴子等個人防護裝備，不適合第一時間於現場進行救災。
6. 高公局若能導入道路安全檢核機制，於道路工程之規劃、設計及營運等生命週期階段，辦理道路安全檢核以辨識通行安全之潛在風險，並透過道路幾何線形及交通工程設施等進行改善，將可有效降低交通事故發生機率，提升整體道路交通安全。

本事故調查報告草案中，原擬對交通部高速公路局提出之「運輸安全改善建議」為：

檢視本事故路段之行車動線、穿越性匝道及休息站入口匝道相關道路幾何條件，針對可能影響行車安全之因素研擬改善計畫，並適時推動相關措施，以提升該路段整體行車安全。

交通部高速公路局針對該項改善建議辦理情形，詳本事故調查報告 4.2 節已完成或進行中之改善措施，本事故調查報告中將不再提出該項改善建議。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致「交通部」共2項：

1. 加速導入道路安全檢核或道路安全檢查機制，明定道路交通系統工程各生命週期階段應進行安全檢查之項目及相關規範並落實執行，以完整提升道路交通安全。
2. 除對車輛製造商、代理商等汽車銷售端宣導先進駕駛輔助系統功能及限制外，亦應將小客車租賃業納入相關宣導對象，使租賃車輛之駕駛人建立正確使用先進駕駛輔助系統（Advanced Driver Assistance System, ADAS）之觀念及安全意識，並確保其瞭解所租車款之功能特性與使用限制。

致「交通部高速公路局」共1項：

1. 於新建道路工程或重大道路設施改善計畫中，導入道路安全檢核機制，主動辨識道路規劃、設計之交通安全潛在風險，如短曲線、路肩不足及動線複雜等，並透過道路幾何線形及交通工程設施等進行改善，以提升整體道路交通安全。

致「交通部公路局」共1項：

1. 加強宣導車輛應依核定乘載人數使用，避免超載情形發生，並提醒民眾依規定為幼童配置及使用兒童安全座椅，以提升乘員於事故發生時之保護效果。

致「朝陽小客車租賃股份有限公司」共1項：

1. 評估在與承租人之交車流程中，加入向承租人說明及宣導使用ADAS注意事項之程序並留下相關文件紀錄，以確保承租人確實瞭解系統之功能及限制。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw/1243/22385/44949/post

本會聯絡人

秘書室主任 張雅婷

電話：02-77276210

電郵：yating@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組 組長 日智揖

電話：02-77276272

電郵：richard@ttsb.gov.tw