國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1141105詠勝2號漁船於香港外海船員傷亡事故調查報告。

民國114年11月5日約0030時，一艘國籍漁船詠勝2號（以下簡稱「詠」船），漁船統一編號CT7-0348，IMO編號8985359，總噸位732，船上載有16名人員（包括本國籍船長與輪機長各1名，及外籍船員14名），於香港錨地東南方約57浬處，輪機長與1名船員於機艙樓梯間維修配電盤時，輪機長從樓梯跌落受傷昏迷，現場人員立即施予急救，再經香港救援直升機送醫，送醫後仍不治死亡。本次事故未造成船舶損壞及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、農業部漁業署及和玖漁業有限公司。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計2項，運輸安全改善建議共計3項。本調查報告於民國115年4月10日經本會第85次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 「詠」船輪機長未進行維修作業風險評估，即於具墜落風險之樓梯間執行配電盤維修，且未設置防墜落防護設施，作業時以一腳踩踏樓梯踏面、另一腳踩於牆面凹槽之不穩定姿勢施工，過程中右腳於牆面凹槽滑動失去支撐，致墜落至樓梯底部。墜落過程中疑似頭部碰撞樓梯，造成頭部出血並陷入昏迷，經現場急救後送醫院搶救，仍因傷重不治。

本次事故「其他調查發現」共1項：

1. 「詠」船船東獲知輪機長跌倒後昏迷後，隨即向漁業署通報；惟當日上午獲知輪機長罹難結果後，未更新通報資訊給漁業署，致未能完整履行漁船事故之通報義務。

本次事故「運輸安全改善建議」共3項：

致「和玖漁業有限公司」

1. 強化船隊人員維修作業程序並加強安全宣導，確保船員於進行設備維修時能提供必要之防墜落防護設施，以確保船員人身安全。

致「農業部漁業署」

1. 強化國籍漁船發生海難事故之通報機制，如制訂事故初報、續報及作業流程，並加強向漁船所有人宣導一般事件、急難事件及緊急事件之應通報事項。
2. 強化漁船船員在職專業訓練，如增加船員高空作業之安全課程，以提升作業安全。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室主任 張雅婷

電話: 02-77276210

電郵: yating@ttsb.gov.tw

業務承辦人

水路調查組 主任調查官 官文霖

電話: 02-77276202

電郵: michael@ttsb.gov.tw