國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1140519自用小客車於新北市三峽區國成街往南撞擊機車及行人事故調查報告。

民國114年5月19日約1603時，1輛自用小客車於新北市三峽區學成路往西方向左轉進入國成街及復興路132巷，沿途撞擊自行車、機車與數名行人，最終撞上復興路中央分隔道上之燈桿後停止，本次事故共造成4人死亡，12人受傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，本會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部、交通部公路局、新北市政府、新北市政府警察局、新北市政府消防局、和泰汽車股份有限公司等。

本事故調查報告草案於民國115年4月完成，依程序函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國115年5月8日經本會第86次委員會審議通過後發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計10項，運輸安全改善建議共計1項。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 事故駕駛員於學成路與國成街口進行左轉及倒車操作時，未能妥適控制車輛，先後撞擊中央分隔島及後方車輛，而後可能又因踏板操作及換檔控制不當，致車輛出現加速並駛入國成街。
2. 事故車輛駛入國成街後，事故駕駛員持續加速前行，沿途雖有閃避人車但未有任何減速之操作，事故駕駛員可能有車輛方向控制、油門與煞車操作協調性不佳之操作表現，致無法有效減速並控制行車路徑，進而導致事故發生。

本次事故「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 依據事故駕駛員於本次及過往事故影像中之操作表現，本會發現其駕車操作有以下狀況：(1)轉向角度控制失準，有過度轉向之情形；(2)油門及煞車踏板踩踏力道無法適度控制；(3)油門及煞車踏板踩踏時機不正確。雖無證據顯示，事故駕駛員之操作表現係因高血糖症所致，惟高血糖症可能會增加駕車時出現疲憊、頭暈等不適而降低操作表現，且長期高血糖或血糖控制不佳亦會增加認知功能下降風險。
2. 交通部公路局主管非職業駕駛人高齡換照之體格檢查，相較於部分國家之作法，我國現行作法未提供體檢醫師駕車適任性醫學評估指引，亦未於相關規則與體檢表單明確訂定駕車相關身心狀況與疾病評估項目，且體檢表中未提供足夠之提示或警語，以提醒受檢駕駛人應配合或注意事項，致使體格檢查在標準之一致性與實質有效性方面似乎仍有不足。
3. 我國非職業駕駛人高齡換照之認知測驗，相較實徵研究與部分國家之作法，測驗項目可能缺乏如注意力、訊息處理速度、動作反應時間與執行功能等評估指標，且無駕車表現或道路駕駛能力評估機制；另現行提供受檢駕駛人大量練習題之作法，可能降低測驗可信度。

本次事故「其他調查發現」共5項：

1. 因事故駕駛員已身故，無法確認其事故當時之意識與體況，故僅能以所蒐集事實資料，據以分析事故駕駛員之駕駛操作能力及習慣，然無法推論在事故當下其未能將車輛停止之原因或誤踩踏板之可能。
2. 事故駕駛員因車輛自撞造成嚴重肋骨併胸骨骨折、雙側血胸及大腸破裂等傷勢，後經治療因併發多重器官壞死及敗血症而死亡，其傷勢與正面撞擊產生胸腹部為主之方向盤型態傷相符。
3. 事故車輛共撞擊15名人員，造成3名罹難、9名重傷與3名輕傷。其中罹難與重傷人員係因高速衝撞，肇致不同程度之頭部、臉部、胸腹部與四肢外傷，與人員因車輛撞擊被拋飛，再次與車體、地面等撞擊後產生之型態傷相符。
4. 若車輛配備防誤踩油門系統，於特定情境下或可抑制非預期加速之行為，進而降低事故發生之可能性或減輕事故之嚴重程度。
5. 事故車輛之輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況，無證據顯示副廠腳踏墊可能有影響事故駕駛員操作之情形；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照；事故當時能見度良好，道路及交通設施無異常狀況；另無證據顯示本事故與酒精有直接關聯性。

本次事故「運輸安全改善建議」共1項：

致「交通部公路局」

1. 強化下列非職業駕駛人高齡換照體格檢查與認知測驗相關法規與評估機制，以有效識別不具安全駕駛能力之高齡駕駛人。
   • 參考國外駕車適任性醫學指引，辦理(i)評估訂定駕車相關身心狀況與疾病評量項目，(ii)評估提供體檢醫師駕車適任性醫學指引文件，或其他可提升醫師評估駕車相關身心狀況與疾病之一致性方式；
   • 精進駕車相關認知功能測驗項目及施行方式。

本調查報告全文可自本會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室主任 張雅婷

電話：02-77276210

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業務聯絡人

公路調查組 主任調查官 日智揖

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