國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1140609散裝船明鴻於高雄港離泊過程中觸碰碼頭事故調查報告。

民國114年6月9日約1909時，香港籍散裝船Pacific Century（以下稱明鴻輪），IMO編號9568902，總噸位94955，船長295.00公尺，船寬46.00公尺，於高雄港離泊過程中觸碰89號碼頭，造成明鴻輪舵板及碼頭受損，另停泊於89號碼頭之「台船8號」工作船受明鴻輪螺旋槳排出之俥葉流影響而翻覆沉沒。本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，本會為負責本次重大水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局、臺灣港務股份有限公司、高雄港引水人辦事處、台灣國際造船股份有限公司、海瀧船務代理股份有限公司及香港海事處。

本次事故調查綜整事實資料及分析結果，提出調查發現共計9項，運輸安全改善建議共計5項。本調查報告於民國115年5月8日經本會第86次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2項：

1. 明鴻輪於高雄港第二港口98號碼頭水域執行離泊作業期間，在水域空間受限之條件下，尚未建立足夠橫向距離即進入持續後退航行狀態，使船舶離泊時之安全操縱修正之時間與空間縮減。
2. 明鴻輪於倒俥操作時，船體因俥葉橫向推力及拖船推頂左船首之作用，已呈右轉趨勢，致船尾逐步朝89號碼頭側偏移。當船尾與89號碼頭轉角距離約1浬、後退速率已達約2.5節時，引水人才察覺該偏移並採取緊急修正措施，惟當時距離與船速已使修正空間有限，導致該輪船尾觸碰89號碼頭，並造成停泊於該碼頭之「台船8號」工作船翻覆沉沒。

本次事故「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 明鴻輪於離泊作業期間，引水人與船長雖完成基本之資訊交換（Master–Pilot Information Exchange, MPX），惟離泊初期有關橫向拉離之距離，以及啟動倒俥與後退航行之時機與程序，未在資訊交換過程中被明確討論並取得共識，致實際操作逐步偏離引水人原先預期之計畫時，船長與引水人未能及早察覺並就操作方式進行調整。
2. 明鴻輪進入後退航行階段後，駕駛臺團隊主要提供船速回報之船舶態勢資訊，未能同步結合對地航向（Course over Ground, COG）、後退航跡及碼頭間相對位置等重要資訊，作為持續監控船舶後退方向與船舶姿態變化之依據，致使引水人及船長無法即時掌握該輪航向與航跡偏移，進而增加該輪離泊作業中之操船風險。
3. 明鴻輪在後退航行過程中，船長主要依賴即時目視觀察與既有操船經驗，對引水人操船進行監控，惟船長未充分運用相關航行資訊作為即時提醒，致駕駛臺團隊之監控功能，未能在操縱態勢逐步出現偏移時，及時提出修正建議或介入。

本次事故「其他調查發現」共4項：

1. 明鴻輪於事故當時舵機、主機及導航等設備均運作正常。
2. 本案之兩名引水人持有我國交通部核發之高雄港引水人執業證書；明鴻輪船長及船員皆持有該國航政主管機關核發於效期內之適任證書。無證據顯示本次事故與人員疲勞因素有關。
3. 依據天氣與海象資料，事故期間天氣狀況良好，風向為西北風，蒲氏風力級數為3至4級，潮汐為漲潮9公尺，能見度良好。無證據顯示本次事故與天氣因素有關。
4. 本案之離泊作業採雙引水人領航，惟經檢視現行相關法規與作業規範，尚未發現對雙引水人於同一領航任務中之具體分工與職責配置有明確規定。惟綜合檢視本案事故經過、相關訪談資料及實際操作情形後，無證據顯示本次事故與雙引水人配置有關。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致「高雄港引水人辦事處」

1. 強化引水人於進出港領航作業中之操縱判斷與風險辨識能力，透過持續訓練及案例研討（如：橫向距離、倒俥／後退航行之啟動條件與監控重點等），以增進領航作業之安全性。
2. 強化引水人於領航作業期間與船長之「持續資訊交換」機制，當船舶運動態勢或航跡偏離原定計畫時，能及時辨識與修正。

致「Hong Kong Ming Wah Ship Management Co., Ltd.」

1. 檢視既有安全管理與靠離泊作業準則，落實各船隊船長於引水人領航期間持續掌握船舶運動態勢，當發現引水人之操縱判斷或措施可能影響航行安全時，應依船長最終責任原則，主動介入、指示修正或必要時接手操縱，以確保船舶航行安全。
2. 檢視既有作業程序於實務操作中之執行情形，並研議強化其落實方式，使駕駛臺團隊於引水人領航作業中，能依程序內容，結合船速、對地航向（Course over Ground, COG）、航跡、相對位置等重要資訊，支援引水人及船長之操縱判斷。

致「交通部航港局」

1. 檢視現行引水人領航相關機制，強化引水人於船舶進出港領航期間之操縱判斷及風險辨識能力，並研議相關考核、訓練及督導機制之精進，以增進領航作業安全。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室專員 沈哲鋒

電話：02-77276229

電郵：ericshen@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

水路調查組主任調查官 陳威仲

電話：02-77276246

電郵：willis@ttsb.gov.tw