民國114年2月16日約0754時，1輛龍泰通運有限公司遊覽車於嘉義縣新港鄉縣道159線與縣道166線交岔路口，追撞前方1輛華晉通運有限公司遊覽車後，前方遊覽車再繼續往前方推撞1輛自用小客車，本次事故共造成27人受傷。

依據中華民國運輸事故調查法相關內容，國家運輸安全調查委員會為負責本次事故調查之獨立機關。受邀參與本次事故調查之機關（構）包括：交通部、交通部公路局、交通部觀光署、龍泰通運有限公司、華晉通運有限公司、好客旅行社等。

本事故調查報告草案於民國115年5月完成，依程序函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，調查報告於民國115年6月12日經運安會第87次委員會審議通過後發布調查報告。

本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計6項，運輸安全改善建議共計6項。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 事故駕駛員在駕車過程中長時間從事多項分心行為，且事故車輛在事故前為超速狀態，事故駕駛員同時受到隨團服務人員交談之影響，使其對車前狀態注意力降低，致過晚使用主煞車減速，使車輛未能有足夠之距離煞停而撞上前方遊覽車。

本次事故「與風險有關之調查發現」共2項：

1. 本會所調查案件已有2案（含本案）係因駕駛員對於輔助煞車及主煞車使用時機不當之事故，其一為駕駛員對於輔助煞車之認知不完全正確，欲利用輔助煞車將車輛大幅減速而非直接使用主煞車；另本案係因駕駛員分心所導致煞車操作過晚，2案雖為不同原因導致事故發生，但均顯示駕駛員對煞車系統操作及理解係為影響事故發生之重要因素。
2. 事故駕駛員、事故車輛隨團服務人員及部分乘客於事故時未繫妥安全帶，使其於事故車輛追撞前方遊覽車時，未能受到安全帶之保護而降低受傷機會或程度。

本次事故「其他調查發現」共3項：

1. 事故車輛之輪胎及轉向系統、煞車系統無異常狀況；事故駕駛員持有公路局核發之有效駕駛執照，其過去違規紀錄與本案無直接關聯；亦無證據顯示本事故與酒精及藥物有關。
2. 事故車輛共乘載39人，事故後23人受傷，其中2人重傷，21人輕傷；重傷傷勢主要為腿部骨折，輕傷傷勢以頭部與四肢之擦、挫傷為主。前方遊覽車3人輕傷，傷勢為頭部撕裂傷；前方小客車1人輕傷，傷勢為背部挫傷、頸部挫傷及拉傷。
3. 依據緊急煞車輔助系統限制條件，因事故駕駛員於撞擊前方遊覽車時有使用油壓減速器及主煞車，因此緊急煞車輔助系統在事故發生時無法制動。

本次事故「運輸安全改善建議」共6項：

本事故調查報告草案中，原擬對好客旅行社及交通部觀光署提出之改善建議為：

好客旅行社：建立並落實隨團服務人員確實使用安全帶管理機制，以確保隨團服務人員於行車過程中可確實受到安全帶之保護。

交通部觀光署：督導好客旅行社強化隨團服務人員確實使用安全帶之改善作為。

好客旅行社及交通部觀光署針對該項改善建議辦理情形，詳4.2已完成或進行中之改善措施，本調查報告中將不再提出該項改善建議。

致「龍泰通運有限公司」

1. 宣導所屬駕駛員瞭解分心行為對於駕車任務之影響，以提升駕駛員之安全意識，使其能有對分心駕駛之警覺性並提高駕車時之專注力。
2. 建立並落實駕駛員行車時確實使用安全帶之管理機制，以確保駕駛車輛時可確實受到安全帶之保護。
3. 教育所屬駕駛員瞭解油壓減速器及主煞車之使用時機，使其能充分瞭解煞車系統功能與限制。

致「交通部」

1. 增訂遊覽車客運業執行旅行相關業務時，後座乘客應繫安全帶之規定，除高速公路及快速公路外，所有道路皆應適用。（此項為既有之改善建議，相關分項執行計畫仍在列管中，本次為第5次提出，請參考前案改善建議編號TTSB-HSR-22-11-009併案辦理。）

致「交通部公路局」

1. 督導龍泰通運有限公司強化駕駛員瞭解分心行為對於駕車任務之影響，以及確實使用安全帶之改善作為。
2. 督導遊覽車客運業對所屬駕駛員加強有關主煞車與輔助煞車系統之正確操作概念，確保駕駛員於緊急情況時，優先使用主煞車進行煞車。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室專員 沈哲鋒

電話：02-7727-6229

電郵：ericshen@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

公路調查組 蕭牟淵

電話：02-7727-6271

電郵：frankbet@ttsb.gov.tw