國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：1141128內政部空中勤務總隊NA-108於大甲溪河口上空訓練時駕駛艙儀表板冒煙事故調查報告。

　　民國114年11月28日，內政部空中勤務總隊（以下簡稱空勤總隊）1架AS365N3型直昇機(以下簡稱事故機)，編號NA-108，於1756時自臺中清泉崗機場（以下簡稱臺中機場）起飛，執行夜視鏡訓練飛行任務，機上載有飛航教師、正駕駛及機工長各1名。約1825時，事故機於大甲溪河口外約2浬海面上(東經120.55度/北緯24.40度)，飛航教師發現駕駛艙前方儀表板中央下方區域冒出火花及煙霧，並伴隨電氣線路燒焦異味，即刻中止訓練並接手操控航機，執行相關緊急程序後返航，約1833時於臺中機場落地，人機均安。

　　依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，本會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：內政部空中勤務總隊及新加坡商東南亞空中巴士直昇機股份有限公司台灣分公司。本調查報告經徵詢相關機關（構）之意見並於民國115年9月10日經本會第90次委員會議審議通過後發布。

　　本次事故調查經綜合事實資料及分析結果，提出調查發現共計8項，改善建議共計4項。

1. 調查發現

與可能肇因有關之調查發現

1. 事故機駕駛艙前方儀表板6α電力控制面板後方線束之綑紮與固定方式較為鬆弛，致儀表板於鎖定位置時，該線束最下方之電壓表供電線路2PJ1導線與左側動靜壓分配器後方之靜壓管碰觸。在旋翼航空器運作產生之高頻振動長期作用下，2PJ1導線隔離襯套與絕緣層因與靜壓管持續摩擦而破損，造成該導線內部銅芯線裸露並觸及透過保險鋼絲接地之靜壓管金屬組件，形成低阻抗短路迴路引致瞬間之高溫電弧與熱能造成該導線熔斷，並伴隨產生火花與煙霧。
2. 2PJ1導線為駕駛艙前方儀表板、連接6α電力控制面板選擇旋鈕至9α整合式監測儀表電壓表之唯一電壓訊號傳輸路徑，導線熔斷後造成監測迴路開路，電壓表失去指示功能。

與風險有關之調查發現

1. 現行AS365N3維護計畫缺乏針對線路檢查特定工單，且缺乏針對線束密集區域（如儀表板後方）線路與周邊組件間之安全間距檢查及查核項目，難以主動識別線路之早期劣化與摩擦徵兆。
2. 早期航空器未完整導入電氣線路互聯系統管理概念之維護作業及訓練計畫，可能使非航電專業之維修人員在執行涉及線路區域之機械維修或拆裝作業時，對於線路保護與摩擦具有風險認知不足之情形。

其他調查發現

1. 事故機飛航組員持有空勤總隊核發之有效飛行人員檢定證，飛航資格符合空勤總隊要求，訓練與考驗紀錄中無與本案有關之異常發現。飛航組員事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示本次事故與飛航組員之醫療、藥物與酒精因素有關。
2. 事故機之載重與平衡均位於限制範圍內，飛行前之適航資訊皆無異常。
3. 本次事故僅涉及駕駛艙前方儀表板整合式監測儀表中電力監控系統之電壓表失效，航機主電力產生與供應系統（1、2號發電機及電瓶）功能均維持正常，未對航機之飛行動力安全造成影響。
4. 事故機飛航組員使用未經空勤總隊核准發布之緊急程序快速參閱手冊。
5. 運輸安全改善建議

致新加坡商東南亞空中巴士直昇機股份有限公司台灣分公司

1. 參照民用航空監理標準（如AC F120-102B），編訂具備電氣線路互聯系統性質且針對特定區域檢查使用之工程指令或專案檢查工單，以彌補現行維護計畫之不足。
2. 建立全體維修人員之電氣線路互聯系統基礎訓練計畫，強化維修人員對線路摩擦、污染及安裝干涉之風險識別與預防能力，確保線路維修品質符合適航標準。

致內政部空中勤務總隊

1. 要求AS365型直昇機商維廠商，編訂具備電氣線路互聯系統性質且針對特定區域檢查使用之工程指令或專案檢查工單以及基礎訓練計畫，納入查核項目。
2. 編訂AS365型直昇機之緊急程序快速參閱手冊，納入相關文件管理程序並建立正式之編修、審核、核准及發布管制機制，以確保其內容與原廠文件、機隊任務需求及訓練程序一致。

本調查報告全文可自運安會網站下載： https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

秘書室主任 沈哲鋒

電話：02-77276229

電郵：ericshen@ttsb.gov.tw

業務聯絡人

航空調查組 主任調查官 梁能

電話：02-77276303

電郵：neng@ttsb.gov.tw