發布「1150307 Quicksilver MXL Ⅱ Sport超輕型載具於屏東縣高樹鄉墜毀事故」調查報告
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:1150307 Quicksilver MXL Ⅱ Sport超輕型載具於屏東縣高樹鄉墜毀事故調查報告。
民國115年3月7日,一架未取得檢驗合格證之Quicksilver MXL II Sport超輕型載具,於維修人員完成組裝及整理後,在非屬合法之樹發活動場地進行測試飛行。事故載具操作人約於0900時執行飛行前檢查,隨後於該場地內執行載具引擎測試、滑行與拉飄著陸測試,當認定引擎及飛操系統正常後,即自跑道上向南起飛。事故載具離地後不久,引擎出現異常狀況,約1015時迫降於屏東縣高樹鄉同興路與光復路口附近農田,載具遭受實質損害,操作人受傷。
依據中華民國運輸事故調查法,本會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關包括交通部民用航空局。本調查報告經徵詢相關機關(構)之意見並於民國115年10月8日經本會第91次委員會議審議通過後發布。
本次事故調查經綜合事實資料及分析結果,提出調查發現共計7項,改善建議共計2項。
I.調查發現
與可能肇因有關之調查發現
- 事故載具起飛後,引擎後缸連桿大端軸承於運作中因異常摩擦及局部高溫,產生金屬碎屑,經磨耗及組件碰撞,逐步造成活塞、連桿及曲軸箱等部件之連鎖損壞,致使該引擎失去部分動力,操作人無法維持高度而實施迫降。
與風險有關之調查發現
- 引擎曲軸箱上、下箱體接觸面封膠塗敷不均勻,可能降低曲軸箱氣密性,增加長期儲放期間外部水氣滲入曲軸箱內部引起機件鏽蝕之風險。
- 事故載具未依規定完成民航局註冊及檢驗程序,未取得超輕型載具檢驗合格證。
- 事故載具起飛之樹發活動場地,非屬合法之超輕型載具活動場地。
其他調查發現
- 事故載具操作人及維修人員之相關資格符合超輕型載具管理辦法之要求標準。
- 事故載具使用之潤滑油其混合比雖未依照手冊規定,但潤滑油之使用與本次事故無關。
- 針對超輕型載具非法活動及非法活動場地管理議題,主管機關已依本會歷年飛安改善建議建立相關查察、列管追蹤、跨機關協調及蒐證機制,並持續推動相關改善措施。
II.運輸安全改善建議
致交通部民用航空局
- 強化對違反法規之超輕型載具活動之查處及取締,以遏止超輕型載具違規飛行活動。
致屏東縣政府
- 儘速依法採取具體、有效措施,對轄內超輕型載具非法活動場地及相關建物進行查處,以避免或降低超輕型載具違法飛行所造成之公共危險。
本調查報告全文可自運安會網站下載: https://www.ttsb.gov.tw
本會聯絡人
秘書室主任 沈哲鋒
電話:02-77276229
電郵:ericshen@ttsb.gov.tw
業務聯絡人
航空調查組 主任調查官 王興中
電話:02-77276309
電郵:wang@ttsb.gov.tw
最後異動時間
115-11-10
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