調查階段

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• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 該機於落地前,未確認無自動煞車裝置,著陸速度大,觸地時機晚;著陸後,注意力未完全集中於航機操作,組員合作不良,減速時機過晚,致無法在跑道上完成減速。

改善建議

致立榮航空公司
1. 重新檢視組員資源管理的要求與訓練，並依照「國籍航空公司組員資源管理訓練實施要點」實施。
2. 重新檢視航務手冊與飛行組員操作手冊之差異，予以明確規定。
3. 重新檢視正／副駕駛或主飛／非主飛駕駛員，在飛行中各階段之重要職責，尤對不正常情況處置，明確訂定。
4. 對MD-90型機機隊無自動煞車系統之飛機，應依其與配置自動煞車系統飛機之差異，訂定相關操作規定與檢查程序及注意事項。
5. 依飛行操作與組員合作、協調及互動情形，訂定駕駛艙內講解及談話時機之原則。
6. 落實飛行操作及檢查程序按照「MD-90飛行組員操作手冊」執行。
7. 應確認落地外型選擇依據「MD-90飛行組員操作手冊」建議，結合飛機與環境情況綜合考量後決定。
8. 重新檢視航機落地後的操作及組員合作規定。

致交通部民用航空局
1. 重新檢視對立榮航空公司的「航務手冊」及該公司之訓練與督導考核制度和執行情形。
2. 針對立榮航空公司駕駛員對各相關手冊與規定的瞭解程度、操作程序與組員呼叫的貫徹執行進行督考。