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新加坡航空公司 006 班機 BOEING 747-400 型機 國籍登記號碼 9V-SPK 於中正國際機場起飛時撞毀在部份關閉跑道上


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事故類別
車輛/航空器或人跑道入侵(RI-VAP)
發生時間
89-10-31
事故機型
BOEING/B747-400
發生地點
桃園國際航空站/桃園中正機場

事故簡介

民國八十九年十月卅一日,台北時間2317 時(世界標準時間1517 時),新加坡航空公司SQ006 班機(簡稱SQ006)於桃園中正國際機場(簡稱中正機場)起飛時,撞毀於部份關閉之05 右跑道上。該機機型波音747-400、新加坡登記號碼9V-SPK,目的地為美國洛杉磯國際機場。事故當時,中正機場處於象神颱風外圍之強風豪雨中。該 機載有駕駛員三人、客艙組員十七人與乘客一百五十九人。 強大撞擊力及隨後引發之大火導致該機全毀。此次事故共造成八十三人死亡(四名客艙組員及七十九名乘客);三十九人重傷(四名客艙組員及三十五名乘客)及三 十二人輕傷(一名駕駛員、九名客艙組員及二十二名乘客),另兩名駕駛員及二十三名乘客則未受傷。 

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 事故當時正值象神颱風來襲,帶來豪雨及強風。台北時間 2312:02 時,飛航組員由終端資料廣播服務(ATIS)抄收編碼“Uniform”之 05 左跑道視程為 450 公尺。台北時間 2315:22時,飛航組員收到機場管制席頒發之起飛許可及風向 020 度,風速 28 浬/時,陣風 50 浬/時。
    2. 民航局八十九年八月卅一日發布編號 A0606 之飛航公告(NOTAM)稱自八十九年九月十三日至同年十一月廿二日,05 右跑道於 N4 及 N5 滑行道間,因道面施工部份關閉。SQ006 飛航組員瞭解 05 右跑道部份關閉,並且 05 右跑道當時僅供滑行之用。
    3. SQ006 未完全通過 05 右跑道頭標線區,繼續滑行至按預定起飛之 05 左跑道。航機進入 05 右跑道後,正駕駛員(CM-1)即滾行起飛,副駕駛員(CM-2)及加強飛航組員(CM-3)並未質疑 CM-1 之決定。
    4. 飛航組員未能複查並確實瞭解其在滑至 05 左跑道之正確路線上,包括在滑入 05左跑道前需先通過 05 右跑道。
    5. SQ006 由停機坪滑向離場跑道時,飛航組員曾參考中正機場航圖。然而,該機由NP 滑行道轉進 N1 滑行道,並繼續轉向 05 右跑道時,三位組員均未確認滑行路徑。依吉普(Jeppesen)航圖第 20-9 頁之中正機場航圖,滑行至 05 左跑道之路線須先由 NP 滑行道作 90 度右轉彎,再繼續沿 N1 滑行道直行。而非直接由 NP滑行道以連續之 180 度轉彎進入 05 右跑道。且當時亦無任何組員口頭確認進入那條跑道。
    6. CM-1 接近離場跑道之期望,伴隨著明顯之滑行道燈光引領其滑至 05 右跑道,導致 CM-1 將其注意力著重在滑行道中心線燈上。他跟隨綠色之滑行道中心線燈滑入05 右跑道。
    7. 趕在颱風進襲前起飛之時間壓力,及強風、低能見度及溼滑跑道等情況,均潛在地影響飛航組員下達決策和維持狀況警覺之能力。
    8. 事故當晚,飛航組員可藉由以下資訊瞭解其所處之機場環境:
      • · 中正機場航圖
      • ·飛機航向參考資訊
      • ·跑道及滑行道指示牌
      • ·N1 滑行道連至 05 左跑道之滑行道中心線燈
      • ·05 右跑道中心線燈顏色(綠色))
      • ·05 右跑道邊燈可能未開啟
      • ·05 左及 05 右跑道之寬度差異
      • ·05 右和 05 左跑道燈光結構差異
      • ·目視輔助系統(Para-Visual Display,PVD)顯示飛機未對正 05 左跑道左右定位台
      • ·主要飛航顯示器(Primary Flight Display,PFD)資訊

    飛航組員失去狀況警覺而由錯誤跑道起飛。

     


    與風險有關
    1. 參照現行國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施,中正機場得在 05 右跑道施工區外圍放置跑道關閉標線,但並無強制規定須在 05 右跑道頭放置跑道關閉標線。
    2. 國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施中部分語意不明,未對暫時關閉跑道之「短期」予以明確定義。
    3. 國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施中有關仍作滑行用之暫時關閉跑道章節,未對「除供滑行作業外跑道關閉」提供適當資訊以警示飛航組員。
    4. 國際民航公約之相關規範中雖無明確規定須在仍作滑行用之暫時關閉跑道上設置警示,但就場站設施而言,由於中正國際航空站未考量於 05 右跑道入口處設置警示,以致無法提供最後一道防線,防止飛航組員誤入 05 右跑道。
    5. 根據國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施,放置於 05 右跑道施工區外之護欄須為易脆材料所製,事故當時 05 右跑道施工區外所使用之護欄為非易碎之水泥護欄。
    6. 事故當時,中正機場有數項設施不符國際接受之標準及建議措施,若予適當重視,或許能加強飛航組員在滑行至 05 左跑道期間之狀況警覺,但缺少此項強化措施,並不足以證明 SQ006 飛航組員因而失去狀況警覺,相關設施如下:
      • ·事故發生四日之後,調查小組發現緊接著 05 右跑道入口處,沿 N1 滑行道往05 左跑道方向之第一盞綠色滑行道中心線燈不亮,下一盞燈則不夠亮。但在事故當晚,前述燈光狀態無法確定。
      • ·NP 滑行道轉向 05 右跑道之滑行道中心線燈間距,較 N1 滑行道連至 05 左跑道之滑行道中心線燈間距為密,因此明顯可見。由 NP N1 滑行道中心線交會點延伸至 05 左跑道頭之直線部份應有 16 盞間距5 公尺之中心線燈,而非4 盞分別距交會點 30 公尺、55 公尺、116 公尺和 138 公尺之中心線燈。
      • ·N1 滑行道中心線直線部分之標線未延伸至 05 右跑道頭標線前後各 12 公尺處。
      • ·中正機場未架設跑道警戒燈及停止線燈。
      • ·未架設綠黃交錯之滑行道中心線燈,以區隔儀降系統敏感區。
      • ·N1 滑行道兩側之強制性指示牌架設於 05 左跑道等待位置前,而非與跑道等待位置標線並列。
      • ·中正機場未架設迴路互鎖系統,以防止 05 右跑道之跑道燈及滑行道中心線燈同時開啟。
      • ·中正機場之場面燈光系統監視機制係電子式,由人工控制。缺乏對個別燈具,或對場面燈光迴路故障燈具百分比監控功能。

       

    7. 機場場面偵測裝備(ASDE)在低能見度時能減低機場地面作業風險,但國際民航公約第十四號附約之標準及建議措施未規定機場必須架設此項裝備。本會無法確定是否機場架設 ASDE 即能提供管制員有效資訊,以防止 SQ006 滑入錯誤跑道。豪雨會造成 ASDE 訊號衰減,顯示效果降低。
    8. 民航局缺乏安全監督機制以獨立督察及評估中正機場,確保其場站設施符合國際標準及建議措施。
    9. 民航局缺乏特定之安全法規監督組織與機制,致使中正機場之跑道及滑行道燈光、標線及指示牌等不符合國際安全標準及建議措施狀況未受重視。
    10. 民航局未組成工作小組,根據國際民航公約第十四號附約,推動全面之「地面活動導引及管制系統」(SMGCS)計畫。
    11. 由於中華民國非國際民航組織(ICAO)之會員國,因此無法參與該組織推展有關促進機場安全之各項計畫,以期符合國際標準及建議措施。
    12. 機場管制員未頒發進一步滑行及地面活動指示,亦未使用低能見度滑行術語通知飛航組員減速慢行。
    13. 飛航組員未請求管制員頒發進一步滑行指示。
    14. 暗夜及大雨造成能見度減低,但未妨礙駕駛員目視跑道及滑行道燈光、標線和指示牌。
    15. 新航之溼跑道側風限制為 30 浬/時,而污染跑道側風限制為 15 浬。CM-1 準備起飛時評估當時狀況為溼跑道,確定側風未超過公司規定。新航及航管程序均未訂定量化方法以判斷溼跑道與污染跑道,造成飛航組員無法明確估算側風限制。
    16. 新航波音 747-400 操作手冊中未明載低能見度滑行操作程序。
    17. 新航未給予波音 747-400 駕駛員正式之低能見度滑行技巧訓練。
    18. 新航未訂定PVD使用程序,以供駕駛員在類似本次失事當晚低能見度情況,以 PVD確認航機由正確位置起飛。
    19. 新航之程序與訓練文件,未反映新加坡民航局核准之波音 747-400 飛航手冊附錄中有關使用 PVD 確認正確跑道規定。
    20. 新加坡民航局對航務之監督與訓練,未能確保新航已按核准之波音 747-400 飛航手冊附錄中有關使用 PVD 確認正確跑道規定,修正其相關文件及航務作業。
    21. 事故當時,新航操作手冊之起飛前檢查程序未含「確認使用跑道」項目。
    22. 新航之訓練與程序未能確保其飛航組員獲得適當之知識與技術,在低能見度時,在地面精確操控航機。
    23. 新加坡民航局未充份執行對新航之程序與訓練督導,例行之飛安查核未能發現其在程序與訓練之缺失。
    24. 新航未明確定義其颱風程序,而執行程序之人員亦未充份瞭解程序及職責。
    25. 嚴重撞擊及快速竄燒之大火與濃煙導致現行緊急疏散訓練、設備及程序失效。
    26. 廣播系統失效後,CM-1 未指示客艙組員及乘客進行緊急疏散。
    27. 飛航組員與客艙組員一併實施年度緊急疏散複訓,但飛航組員係扮演乘客角色。新航之程序未規定飛航組員下達緊急疏散指令。
    28. 部份組員之緊急疏散作業受到失事後不可預期之狀況影響。
    29. 生還者在疏散過程中因濃煙造成呼吸困難,且不易發現緊急燈光。
    30. 在暗夜疏散情形下,僅 CM-2、CM-3 及左側 5 號門客艙組員攜帶手電筒,其中左側 5 號門客艙組員曾利用手電筒協助乘客疏散。
    31. 中正機場未參照國際民航公約建議,明訂機場緊急醫療救護程序及醫療協調官或臨時醫療協調官之職責。
    32. 中正機場未參照國際民航組織之標準及建議措施,提供惡劣天候之醫療與救援應變程序。
    33. 「中正國際航空站民用航空器失事處理作業實施要點」未參照國際民航公約建議建立周邊醫院資訊,如神經外科等。
    34. 疏散滑梯製造廠未在相關手冊中,提供航空器使用人於強風情況下之操作性能資訊。
    35. 失事時,該機因橫向撞擊力過大,造成右側 4 號和 5 號門疏散滑梯非預期之自動向艙內充氣。
    36. 中正機場消防隊處理重大失事之人力不足。

    其他
    1. 飛航組員均持有適當證照,符合新加坡民航局法規、新航規定及國際民航組織之標準及建議措施。
    2. 飛航組員依既有程序獲得完整簽派文件包括:天氣、載重與平衡、飛航公告及公司內部飛航通告等。
    3. 客艙組員均依該公司訓練計畫訓練合格。
    4. 組員之執勤時間、飛航時間、休息時間及非執勤活動等,未顯示曾受醫藥、行為或生理之因素,影響其失事當天之工作表現。
    5. 失事相關之管制員均持有適當證照,符合執勤資格。其執勤時間、休息時間及非執勤活動等,未顯示曾受影響其失事當天之工作表現。
    6. 失事航空器之給證、裝備及維修均符合新加坡民航局法規及審核程序,及國際民航組織之標準及建議措施。無證據顯示該機存有機械、結構、飛操系統或發動機之失效而導致失事。
    7. 失事發生當晚,無證據顯示飛航組員曾受公司不當壓力,迫使其在惡劣天候中起飛。
    8. 事故當時,飛航組員使用之吉普生航圖為有效版本。
    9. 飛航組員使用之滑行檢查及程序符合新航波音 747-400 操作手冊。
    10. 失事發生當晚,飛航組員選擇由 05 左跑道起飛係為適當。
    11. 雖然 CM-1 曾要求加強飛航組員在滑行時確認側風限制,但在新航標準操作程序未明確指派加強飛航組員之任務。
    12. 航管之滑行指示與起飛許可,未誤導飛航組員由部份關閉之 05 右跑道起飛。
    13. 多項證據顯示在 SQ006 起飛當時,05 右跑道邊燈未開啟之可能性較高。
    14. 本次失事之死亡率為 46%;重傷率為 22%;輕傷率為 18%;未受傷率為 14%。
    15. 失事後油箱起火,客艙中段之第 31 至 48 排座位屬非生還區,區內 76 名乘客中64 人死亡,客艙尾段所有乘客皆生還。
    16. 在失事緊急疏散過程中,由於撞擊力量、大火與強風之影響,無疏散滑梯能完全發揮作用。
    17. 法務部法醫研究所執行七件驗屍工作,其中六件為嚴重燒傷致死,一件為撞擊致死。
    18. 機場救援及消防人員在失事後約三分鐘即抵現場進行消救作業。機尾部份小火迅速撲滅。惡劣天候下,機身前段及中段之火勢於十五分鐘後壓制住,四十分鐘後火勢完全控制。
    19. 失事期間,所有消防與及醫療人員均使用同一無線電頻率通話。
    20. 因象神颱風帶來之豪雨及強風,導致中正機場大部份之醫療及救援行動未能依該站相關程序作業。
    21. 前十名逃出客艙之生還者,未經適當檢傷分類程序,即由機場救護車送往鄰近醫院。
    22. 失事後,未對三位飛航組員及四位管制員進行酒精及藥物測試,但無證據顯示酒精或藥物與失事有關。
    23. 中華民國交通部未積極支持民航局在中正機場架設 ASDE 之建議。
    24. 中華民國民航局增訂定之法規皆須經過交通部冗長之行政程序。
    25. SQ006 座艙語音記錄器電源開關時機雖符合國際民航組織之標準及建議措施及新加坡民航法,但美國聯邦航空法及歐盟聯合航空法,規定較早之電源啟動時機及較晚之電源切斷時機,較有利於事故後之飛航操作及人為因素調查作業。
    26. 本會於調查期間蒐集到六件與飛航服務有關之意外事件報告,中正機場開始運作迄今已逾廿二年,與中正機場場站設施相關之報告當不止此數。
    27. 駕駛艙加裝機場場面導引及導航系統能降低滑行、起飛及落地等飛航失事及意外事件。
    28. 新加坡未設獨立之航空器失事調查機關,從事客觀調查、獲致結論並提出改善建議。國際經驗顯示,設置獨立之航空器失事調查機關有利飛航安全。許多國家已採取行動確保航空器之失事調查,由獨立於民航法制與監督機關外之政府機關擔任。

改善建議

    致交通部
  1. 建立對民航局安全改善方案之專業監督能量,積極推動飛航安全。
  2. 主動積極支持民航局飛安改善計畫,如ASDE之採購作業。
  3. 完全授權民航局進行技術性安全法規之改善及實施,免除冗長繁瑣之行政程序。
    致美國聯邦航空總署(FAA)
  1. 由本次失事獲得之教訓,於強風及豪雨情況下,飛機受到嚴重撞擊後產生之大火...
  2. 檢討緊急疏散滑梯之設計,減少因橫向撞擊力造成緊急疏散滑梯非預期之自動充...
  3. 增訂規則,要求改良波音公司航空器之客艙廣播系統,使之在可生還之失事情況...
  4. 檢討客艙緊急燈光之有效性,確保失事生還者在濃煙情況中能獲得最大逃生機會...
    致波音公司
  1. 提供航空器使用人適當之技術指導資訊,包括緊急疏散滑梯在強風超過驗證限制...
  2. 檢討客艙緊急燈光之有效性,確保失事生還者在濃煙情況中能獲得最大逃生機會...
  3. 考慮於即將驗證及新獲驗證之航空器駕駛艙裝置機場場面導引及導航系統,如電...
  4. 發展並提出必要之技術支援,提供客戶(航空公司)於駕駛艙裝置機場場面導引...
  5. 研發降低可生還失事中客艙廣播系統失效之方法,並提供空器使用人改良之客艙...
    致國空運輸協會
  1. 由本次失事獲得之教訓,於強風及豪雨情況下,飛機受到嚴重撞擊後產生之大火...
  2. 提供會員航空公司適當技術指導資訊,包括緊急疏散滑梯在強風超過驗證限制時...
  3. 為安全保障及風管理,敦促會員航空公司與其民航主管機關合作,確定其營運之...
  4. 鼓勵會員航空公司於所屬航空器駕駛艙裝置機場場面導引及導航系統,如電子活...
    致國際民航組織
  1. 研訂將ASDE或類似裝備,列為高航行量民航機場之標準裝備。
  2. 修訂第十四號附約,明確定義及預防可滑行之部份關閉跑道標準。
  3. 基於改善飛安目的,考慮接受中華民國以觀察員身分,參與國際民航組織各種活...
  4. 支持包括飛安基金會、航空公司駕駛員協會國際聯盟、機場作業協會及國際航空...
  5. 鼓勵並支持政府或航空業界之研究計畫,改善乘客濃煙防護設備、強風與大火情...
  6. 擬定必要之標準及建議措施,知會各會員國之民航主管機關,供其配合修訂相關...
  7. 鼓勵所有會員國於商業用航空器駕駛艙裝置機場場面導演及導航系統,如電子活...
  8. 鼓勵所有會員國之民航主管機關,確實研發適當場面活動科技,如機場及地形資...
    致新加坡民航局
  1. 要求新航擬訂並落實地面活動訓練計畫,包括在低能見度地面操作時,請求管制...
  2. 檢討新航PVD訓練及操作,確認其程序,訓練文件及實際作業符合新加坡民航...
  3. 檢討飛航手冊附錄之文件審核、控管、分發以及為航空器使用人制定政策及程序...
  4. 確保新加坡之航空公司在其監管下執行空勤組員資源管理計畫,以符現行作法,...
  5. 評估並支持適當之技術及方法研發專案,以協助飛航組員在大雨情況下,客觀判...
  6. 修訂新加坡民航局「空中航行法規」第三十七條第三項有關座艙語音記錄器電源...
    致新加坡航空公司
  1. 擬訂並落實明確之政策。確保飛航組員應用PFD及PVD等儀器所顯示之資訊...
  2. 於所有起飛前檢查表中,加入目視識別及確認正確起飛跑道之檢查項目。
  3. 實施進階組員資源管理計畫以符現行作業需要,並依組員資源管理最新發展定期...
  4. 審視現行跑道狀況判斷程序與作業之適當性,在大雨情況下,提供客觀判斷標準...
  5. 進行程序督察,以消除現行指導原則及程序與公司手冊、管理者期望及實際作業...
  6. 修正緊急程序,增訂客艙廣播系統失效時,下達緊急疏散指令之替代方法。
  7. 檢討飛航及客艙組員之相關程序與訓練,使其有效處理各類緊急狀況。
  8. 參考美國聯邦航空總署跑道安全國家藍圖及民航通告AC120-74,擬訂定...
  9. 確認於低能見度滑行操作程序中,增訂請求管制員提供進一步滑行指示之需要,...
  10. 複查現行PVD訓練及程序之適當性,確保文件與航務作業中接能配合新加坡民...
    致新加坡政府
  1. 參考其它國家先例,設一獨立之飛航事故調查機關。
    致歐洲航空安全署
  1. 由本次失事獲得之教訓,於強風及豪雨情況下,飛機受到嚴重撞擊後產生之大火...
  2. 檢討緊急疏散滑梯之設計,減少因橫向撞擊力造成緊急疏散滑梯非預期之自動充...
  3. 檢討客艙緊急燈光之有效性,確保失事生還者在濃煙情況中能獲得最大逃生機會...
  4. 增訂規則,要求改良波音公司航空器之客艙廣播系統,使之在可生還之失事情況...
    致交通部民用航空局
  1. 確實研發適當場面活動相關科技,及中華民國機場及地形資料庫。
  2. 頒布法規鼓勵運輸類國籍航空器,於駕駛艙裝置機場場面導引及導航系統,如電...
  3. 要求各塔台主管重新強調低能見度地面作業,進一步滑行及地面活動指示之觀念...
  4. 優先編列預算,加速執行在高航行量機場架設ASDE計畫。
  5. 重新定義局內各組室之職掌,明確劃分各單位及人員之職責。
  6. 明確指定負責擬訂、修訂及發布民航法規之專責單位。
  7. 擬訂計畫,持續追蹤國際民航組織之標準及建議措施及業界安全改善最佳實例,...
  8. 建立整體性風險評估與管理計畫,及監督所有計畫與執行之機制。
  9. 評估並支持適當之技術及方法研發專案,以協助飛航組員在大雨情況下,客觀判...
  10. 立即改善中正機場及其它機場所有不符國際民航組織之標準及建議措施或相關規...
  11. 比照第九及國際機場,確保機場救援及消防單位具有必要人力,以執行指派工作...
  12. 檢討國內機場之通訊系統,研發機場各單位間緊急銷就作業通訊改善計畫。
  13. 建立可靠之意外事件通報系統,推廣此系統至所有使用者,並將系統之有效利用...
  14. 檢視美國聯邦航空總署跑到安全國家藍圖及相關民航通告,作為執行改善之參考...

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