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遠東航空公司 EF184 班機 MD83 型機 國籍登記號碼 B28023 於馬公機場起飛時左主起落架撞擊跑道端燈


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事故類別
地面碰撞(GCOL)
發生時間
91-07-08
事故機型
BOEING/MD83
發生地點
馬公航空站/澎湖馬公機場

事故簡介

民國91年7月8日,台北時間17:10,遠東航空公司EF184班機,國籍註冊號碼B-28023,機型MD-83,自澎湖馬公機場起飛往台北松山機場。起飛時,其左起落架擋水板撞擊跑道端燈,燈蓋擊中一號發動機下方。 

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 飛航組員於離場前,未遵照標準作業程序研讀簽派資料及掌握場面情況,並未查閱跑道分析表,疏忽起飛前有關程序與限制。
    2. 班機誤點造成儘速離場之心理壓力下,未充分運用組員資源管理,依慣例於第二連絡道交又口起飛。

    與風險有關
    1. 高雄簽放該機之簽派員曾於起飛前提供氣象、載重平衡及飛航公告等資料予正駕駛員,然未按程序提示馬公機場跑道内縮資訊及其它飛航公告,亦未將馬公機場跑道部份關閉之飛航指南補充通知書提供駕駛員。
    2. 航機滑近連絡道交又口起飛前,塔台詢問是否選用交又口起飛,副駕駛未征詢正駕駛員意見,即憑臆測回答塔台選自20跑道2號連絡道口起飛,飛航組員間之溝通不足;另副駕駛員未質疑正駕駛員由交又口起飛之決定,不符組員資源管理要求。
    3. 正駕駛員遭遇單發動機失效狀況,未按公司規定向航管宣告緊急狀況。
    4. 飛航管制程序未要求管制員在航空器使用交又口起飛時,須提示跑道剩餘長度。
    5. 發布飛航情報相關單位未按飛航指南補充通知書定期發布制度之時間發布飛航公告。
    6. 民航局未遵循「民航機場土木設施設計標準規範」或國際標準於馬公機場設置相關目視助航設施。

    其他
    1. 飛航組員持有民航局核發之合格駕駛員證照。
    2. 駕駛員之執勤、飛行、休息時間及個人生活等資料,未顯示任何可能影響其當天表現之醫藥、行為、或心理等問題。
    3. 該機之認證、裝載及維修符合我國民航法規定及獲民航局之適航證照。無證據顯示該機存有影響航機起飛性能之機械故障或其它結構、飛操系統、發動機等問題。
    4. 遠航組員資源管理訓練教材,未包含國際民航組織建議之組員資源管理教材應有内容。
    5. 相關單位(空軍、民航局、馬公航空站)未按飛航指南補充通知書生效日前五十六天,將相關飛航情報交與民航局航管組。
    6. 民航局未詳細規範相關飛航情報提前送達使用者時間。以致飛航指南補充通知書送達時已接近生效日,后續配合作業時間緊迫。
    7. 空軍建議之生效日不符定期發布程序所規定,民航局亦未表異議,飛航情報公布前之協調成效不足。
    8. 民航局未要求施工單位須備有通過認證之移動式機場目視助航燈光設備,因應施工需求。
    9. 該機飛航組員未於落地後,立即依「航空器飛航作業管理規則」第一百零三條規定將 CVR断電。
    10. 民航局未於該機落地后,依「航空器失事及重大意外事件調查處理規則」第十一條規定,確認飛航組員於航空器關車後立即將CVR斷電。
    11. 「航空器飛航作業管理規則」附錄七,缺少國際民航公約第六號附約6.3節之FDR系統維護計盡,致該FDR記錄無法確認其中兩項法定參數之正確性。
    12. 遠束航空公司FDR例行維護作業工單符合原廠維護需求,以及當時國内民航法規,但未符合遠東航空公司維護計盡635.41節中c項規定,未將FDR解讀資料進行 Transcription及 Parameter Evaluation 分析。
    13. 遠束航空公司原提供飛航參數解讀FDR文件,無法正確解讀FDR記錄之無線電高度值、襟翼位置值兩項法定記錄參數(經洽波音公司另提解讀文件,始可正確解出)。
    14. 馬公機場管制台之終端資料自動廣播服務無錄音能量。

改善建議

    致交通部民用航空局
  1. 檢討「航空器飛航作業管理規則」附錄七,修訂飛航紀錄器系統維護相關維護計...
  2. 檢討國內民航機場之終端資料自動廣播服務錄音能量。
  3. 檢討飛航管制程序有關航空器使用交叉口起飛作業程序。
  4. 落實「航空器失事及重大意外事件調查處理規則」第十一條規定,確保飛航事故...
  5. 審視國內軍民合用機場目視助航設施,以符合國際標準。
  6. 機場施工期間,應使用通過認證之可移動式機場目視助航燈光設備。
  7. 重新檢視本部民航局所頒「航空情報作業管理規範」,以符合現行國際規範。
  8. 要求遠東航空公司落實組員資源管理訓練,注意員資源管理訓練計畫之進階發展...
  9. 要求遠東航空公司空、地勤組員,落實遵照標準作業程序之作業。
  10. 落實相關人員遵守「航空情報作業管理規範」發布飛航公告及飛航指南補充通知...
    致遠東航空公司
  1. 要求飛航組員確按標準作業程序執行飛航任務。
  2. 檢討現行簽派員簽派及提示程序,要求簽派員確實遵照標準作業程序執行簽派任...
  3. 參考國際民航組織建議,加強組員資源管理訓練,充實相關教材,實施進階組員...
  4. 於飛航事件發生後,遵照「航空器飛航作業管理規則」第一O三條之規定,落實...
  5. 重行檢視遠東航空公司FDR系統維護計畫,以符合「航空器飛航作業管理規則...

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