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遠東航空公司 EF055 班機 MD-82型機 國籍標誌及登記號碼 B-28011 於金門尚義機場偏出跑道


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事故類別
偏離跑道(RE)
發生時間
92-08-21
事故機型
BOEING/MD82
發生地點
金門航空站/金門尚義機場

事故簡介

民國92年8月21日,遠東航空公司EF055班機,機型MD-82,國籍標誌及登記號碼B-28011,於台北時間1113時,執行由台北松山機場飛往 金門尚義機場之定期載客任務,載有駕駛員2人,客艙組員4人,乘客146人,合計152人。該機自台北起飛後,飛航過程皆正常,於1131時,該機組員收 聽金門尚義機場終端資料自動廣播服務後,決定使用LDA/DME 06跑道儀降進場,1159時,該機於金門尚義機場落地,當時機場天氣狀況為小雨,能見度3,200公尺,風向160度,風速19浬/時,最大陣風為22 浬/時。落地後,該機於距24跑道頭約224公尺處向左側偏出跑道,航機停止於24跑道頭旁清除區,航向約070,人員無傷亡,航機輕度損壞。本會於接獲 通報後,依事故發生當時之民用航空法第八十四條進行本事故之調查。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 事故當日金門地區受低壓影響,天氣較不穩定。該機於金門尚義機場落地時,天氣狀況為小雨,能見度3,200公尺,風向160度,風速19浬/時,最大陣風為22浬/時。
    2. 該機於最後進場階段,因高度稍高,駕駛員為修正高度使得該機速度及下降率增加,以致超過該公司規定穩定進場之建議標准;飛航組員判斷跑道長度應足夠落地所需,而決定繼續進場,未執行重飛程序,導致該機以大於VREr27浬/時的速度觸地。
    3. 該機著陸於距06跑道頭2,366呎處,剩餘跑道長度為5,924呎。由於進場速度過大,落地所需跑道長度將增加34%,在跑道狀況濕滑,不利於落地減速的情況下,落地的風險大為增加。
    4. 該機著陸后大致沿著跑道方向滾行,直到主輪觸地后約15秒,發動機反推力EP值達到約15時,航機的航向及航跡開始向左側偏移,並隨著反推力EPR值的持續增加至最大值達左1.右21,繼續向左偏離跑道中心線,駕駛員使用方向舵、鼻輪轉向及煞車均無法控制方向,終致偏出跑道。
    5. 麥道公司提供給MD-80型機使用者的資料顯示,該型機落地滾行,當反推力超過約1.3EPR時,將會干擾因空氣動力所產生作用於垂直安定面及方向舵上的力量,因而降低方向舵及垂直安定面控制航向的能力,同時,垂直安定面及方向舵對於航向控制的效益會隨著反推力EP值的增加而降低,當反推力EP超過1.6時,垂直安定面及方向舵對於航向控制幾乎完全沒有效益。
    6. 該機著陸后,駕駛員為了儘快減速,避免航機沖出跑道,而以緊急狀況處置,使用超過飛機製造廠商建議的最大反推力減速,導致航機方向舵及垂直安定面無法有效控制航向,且大量使用鼻輪轉向及煞車均無法修正方向,致使該機在強烈的右側風影響下,向左側偏出跑道。
    7. 若CM-依照航務手冊中的敘述,於航機偏移時,將反推力放回Idle,待航機修正回跑道中心線後再使用反推力,或許該機當時可保持在跑道道面上,但卻有可能因減速不及而沖出跑道頭。
    8. 遠航航務手冊中,定義當航機無法以正常下降率或正常之操作方式落地時,即為不穏定進場,但未定義何種情況為不正常下降率及不正常操作方式。複訓指南中之穩定進場要素雖定義了航機速度及下降率的標準,卻和該公司MD機隊非精確儀器進場訓練要求標準不同,亦和事故班機駕駛員及航務相關主管們的認知不同。
    9. 遠航對穩定進場定義及當航機在不穏定飛航狀況下時,雖明訂監控駕駛員必須監控駕艙内所有儀表,並報告高度速度及方位之偏移供主飛駕駛員參考,但未統一標準術語,易導致監控駕驶員在提醒主飛駕駛員偏離穏定進場情況時,無標準術語可遵循,使得主飛駕驶員在專注於操控航機時,不易有效運用所有可用資訊,研判當時航機是否處於不穩定的狀態,立即重飛。

    與風險有關
    1. 1該機駕駛員於事故當日所使用的金門尚義機場06跑道儀器進場圖為JEPPESEN CHIN MEN, TAIWAN LDA/DME RWY 06 ,日期為 2003 年 3月 28日。尚未依民航局7月10日發布之92年度第三次飛航指南修正修訂航國。
    2. 該機駕駛員使用尚未更新之傑普遜航圖進行金門尚義機場LDA/DMEWY06儀器進場,和該機於落地后偏出跑道的原因無關,但使用和民航局AIP中所公布資訊不同的儀器進場航國實施儀器進場程序,有可能增加飛航安全之風險。
    3. 民航局於民國92年5月30日發布C類飛航公告C034403修訂金門尚義機場06跑道LDA/DME儀降程序最低下降高度,並於後續編入7月10日發布之92年度第三次飛航指南修正,於7月9日寄送台北飛航情報區飛航指南訂户。傑普遜公司於收到通知、修訂航圖内容、寄發至各用時,已是9月份,逾出版日約2個月。
    4. 民航局寄出飛航指南修正之時日和生效日太過接近,易造成修訂之飛航指南生效時,相關單位尚未接獲修正通知,造成修訂時間上延誤的可能。
    5. 航醫中心核發之體檢證顯示,CM-1及CM2於執行飛航任務時必需配戴矯正視力之眼鏡,但兩位駕駛員於平日執勤時皆不戴眼鏡。本會認為飛航組員的視力問題與本次事故應無關聯,但應接受視力矯正的駕駛員於執勤時未配戴眼鏡,將會提高影響飛航安全的潛在危險因子。

    其他
    1. 飛航組員皆具備合格之駕歌員資格及適當證照,符合中華民國民航法及該公司要求。
    2. 駕驮員執勤時間、飛行時間、休息時間及個人生活情形等資料,皆未顯示有任何醫葉、行為、或心理等問題,而可能影響其事故當天表現。
    3. 事故航機之認證、裝載及維修皆符合民航法規定,無證據顯示該機存在既有之機械故障或其他結構、飛操系統、發動機等問題而導致事故發生,該機在事故前亦符合適航標準。
    4. 該機著陸后擾流板及煞車系統運作正常,事故后輪煞檢測亦未發現該機煞車系統有異常現象。
    5. 事故后檢查該機輪胎,發現二號主輪有胎面膠熱熔析出,FDR資料顯示該機右側主輪煞車防滑系統曾於滾行減速時作動。但經檢視相關資訊后,本會無法認定該機在落地滾行時,是否曾遭遇到水飄現象。
    6. 本會量測金門機場0跑道道面左右横坡度,均介於1.12~1.36%間,符合民航機場土木設施設計標準規範,略小於國際民航公約的建議値1.5%。
    7. 金門機場06跑道已超過2年未進行摩擦力特性之儀器檢測作業,亦未依國際民航組織機場服務手冊中之建議,在該機場無儀器進行摩擦特性檢測作業時,進行目視檢測作業及記錄,以確定跑道道面適合航空器的運作。
    8. 民航局於民國91年完成金門機場部分壕游填覆作業,該回填壕溝或改成地下箱涵設計之溝渠範圍,包含此次事故航機衡出跑道所經過之跑道地帶,有效的避免此次事故發生類似航機翻覆之重大失事。
    9. 民航局雖已部分改善金門機場跑滑道地帶平整問題,尚有部分區域(如軍用壕溝及碉堡等)未符合國際民航公約第十四號附約之規定。

改善建議

    致交通部民用航空局
  1. 督導航空公司要求飛航組員於執行飛航任務時,應確遵法規規定,適時配戴矯正...
  2. 建立本國機場到面抗滑檢測作業之規範,各機場據以進行胎屑清除及到面翻修作...
  3. 重新考量同意交通部民用航空局提供台北飛航情報區軍民合用機場相關C類飛航...
  4. 再次與空軍總部溝通,提供軍民合用機場C類飛航公告或部分公告予美國傑普遜...
  5. 修訂飛航指南內容時,應考慮目前各單位皆使用傑普遜航圖的現況,提前作業,...
  6. 督導遠航儘速完成修訂該公司手冊與文件中,關於穩定進場之標準及偏離穩定進...
    致遠東航空公司
  1. 完成修訂相關手冊中穩定進場的標準及偏離穩定進場時飛航組員相互提醒之標準...
  2. 訓練駕駛員濕滑跑道落地的注意事項及反推力的使用限制。
  3. 加強宣導穩定進場之定義及重飛之執行時機。要求駕駛員確實執行當航空器超過...
  4. 航組員於執行飛航任務時,應確遵法規規定,適時配戴矯正視力所需之眼鏡。

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