遠東航空公司 EF055 班機 MD-82型機國籍標誌及登記號碼 B-28011 於金門尚義機場偏出跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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遠東航空公司 EF055 班機 MD-82型機國籍標誌及登記號碼 B-28011 於金門尚義機場偏出跑道

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

92-08-21

事故機型

BOEING/MD82

發生地點

金門航空站/金門尚義機場

事故簡介

民國92年8月21日，遠東航空公司EF055班機，機型MD-82，國籍標誌及登記號碼B-28011，於台北時間1113時，執行由台北松山機場飛往金門尚義機場之定期載客任務，載有駕駛員2人，客艙組員4人，乘客146人，合計152人。該機自台北起飛後，飛航過程皆正常，於1131時，該機組員收聽金門尚義機場終端資料自動廣播服務後，決定使用LDA/DME 06跑道儀降進場，1159時，該機於金門尚義機場落地，當時機場天氣狀況為小雨，能見度3,200公尺，風向160度，風速19浬/時，最大陣風為22 浬/時。落地後，該機於距24跑道頭約224公尺處向左側偏出跑道，航機停止於24跑道頭旁清除區，航向約070，人員無傷亡，航機輕度損壞。本會於接獲通報後，依事故發生當時之民用航空法第八十四條進行本事故之調查。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故當日金門地區受低壓影響,天氣較不穩定。該機於金門尚義機場落地時,天氣狀況為小雨,能見度3,200公尺,風向160度,風速19浬/時,最大陣風為22浬/時。
2. 該機於最後進場階段,因高度稍高,駕駛員為修正高度使得該機速度及下降率增加,以致超過該公司規定穩定進場之建議標准;飛航組員判斷跑道長度應足夠落地所需,而決定繼續進場,未執行重飛程序,導致該機以大於VREr27浬/時的速度觸地。
3. 該機著陸於距06跑道頭2,366呎處,剩餘跑道長度為5,924呎。由於進場速度過大,落地所需跑道長度將增加34%,在跑道狀況濕滑,不利於落地減速的情況下,落地的風險大為增加。
4. 該機著陸后大致沿著跑道方向滾行,直到主輪觸地后約15秒,發動機反推力EP值達到約15時,航機的航向及航跡開始向左側偏移,並隨著反推力EPR值的持續增加至最大值達左1.右21,繼續向左偏離跑道中心線,駕駛員使用方向舵、鼻輪轉向及煞車均無法控制方向,終致偏出跑道。
5. 麥道公司提供給MD-80型機使用者的資料顯示,該型機落地滾行,當反推力超過約1.3EPR時,將會干擾因空氣動力所產生作用於垂直安定面及方向舵上的力量,因而降低方向舵及垂直安定面控制航向的能力,同時,垂直安定面及方向舵對於航向控制的效益會隨著反推力EP值的增加而降低,當反推力EP超過1.6時,垂直安定面及方向舵對於航向控制幾乎完全沒有效益。
6. 該機著陸后,駕駛員為了儘快減速,避免航機沖出跑道,而以緊急狀況處置,使用超過飛機製造廠商建議的最大反推力減速,導致航機方向舵及垂直安定面無法有效控制航向,且大量使用鼻輪轉向及煞車均無法修正方向,致使該機在強烈的右側風影響下,向左側偏出跑道。
7. 若CM-依照航務手冊中的敘述,於航機偏移時,將反推力放回Idle,待航機修正回跑道中心線後再使用反推力,或許該機當時可保持在跑道道面上,但卻有可能因減速不及而沖出跑道頭。
8. 遠航航務手冊中,定義當航機無法以正常下降率或正常之操作方式落地時,即為不穏定進場,但未定義何種情況為不正常下降率及不正常操作方式。複訓指南中之穩定進場要素雖定義了航機速度及下降率的標準,卻和該公司MD機隊非精確儀器進場訓練要求標準不同,亦和事故班機駕駛員及航務相關主管們的認知不同。
9. 遠航對穩定進場定義及當航機在不穏定飛航狀況下時,雖明訂監控駕駛員必須監控駕艙内所有儀表,並報告高度速度及方位之偏移供主飛駕駛員參考,但未統一標準術語,易導致監控駕驶員在提醒主飛駕駛員偏離穏定進場情況時,無標準術語可遵循,使得主飛駕驶員在專注於操控航機時,不易有效運用所有可用資訊,研判當時航機是否處於不穩定的狀態,立即重飛。

與風險有關

1. 1該機駕駛員於事故當日所使用的金門尚義機場06跑道儀器進場圖為JEPPESEN CHIN MEN, TAIWAN LDA/DME RWY 06 ,日期為 2003 年 3月 28日。尚未依民航局7月10日發布之92年度第三次飛航指南修正修訂航國。
2. 該機駕駛員使用尚未更新之傑普遜航圖進行金門尚義機場LDA/DMEWY06儀器進場,和該機於落地后偏出跑道的原因無關,但使用和民航局AIP中所公布資訊不同的儀器進場航國實施儀器進場程序,有可能增加飛航安全之風險。
3. 民航局於民國92年5月30日發布C類飛航公告C034403修訂金門尚義機場06跑道LDA/DME儀降程序最低下降高度,並於後續編入7月10日發布之92年度第三次飛航指南修正,於7月9日寄送台北飛航情報區飛航指南訂户。傑普遜公司於收到通知、修訂航圖内容、寄發至各用時,已是9月份,逾出版日約2個月。
4. 民航局寄出飛航指南修正之時日和生效日太過接近,易造成修訂之飛航指南生效時,相關單位尚未接獲修正通知,造成修訂時間上延誤的可能。
5. 航醫中心核發之體檢證顯示,CM-1及CM2於執行飛航任務時必需配戴矯正視力之眼鏡,但兩位駕駛員於平日執勤時皆不戴眼鏡。本會認為飛航組員的視力問題與本次事故應無關聯,但應接受視力矯正的駕駛員於執勤時未配戴眼鏡,將會提高影響飛航安全的潛在危險因子。

其他

1. 飛航組員皆具備合格之駕歌員資格及適當證照,符合中華民國民航法及該公司要求。
2. 駕驮員執勤時間、飛行時間、休息時間及個人生活情形等資料,皆未顯示有任何醫葉、行為、或心理等問題,而可能影響其事故當天表現。
3. 事故航機之認證、裝載及維修皆符合民航法規定,無證據顯示該機存在既有之機械故障或其他結構、飛操系統、發動機等問題而導致事故發生,該機在事故前亦符合適航標準。
4. 該機著陸后擾流板及煞車系統運作正常,事故后輪煞檢測亦未發現該機煞車系統有異常現象。
5. 事故后檢查該機輪胎,發現二號主輪有胎面膠熱熔析出,FDR資料顯示該機右側主輪煞車防滑系統曾於滾行減速時作動。但經檢視相關資訊后,本會無法認定該機在落地滾行時,是否曾遭遇到水飄現象。
6. 本會量測金門機場0跑道道面左右横坡度,均介於1.12~1.36%間,符合民航機場土木設施設計標準規範,略小於國際民航公約的建議値1.5%。
7. 金門機場06跑道已超過2年未進行摩擦力特性之儀器檢測作業,亦未依國際民航組織機場服務手冊中之建議,在該機場無儀器進行摩擦特性檢測作業時,進行目視檢測作業及記錄,以確定跑道道面適合航空器的運作。
8. 民航局於民國91年完成金門機場部分壕游填覆作業,該回填壕溝或改成地下箱涵設計之溝渠範圍,包含此次事故航機衡出跑道所經過之跑道地帶,有效的避免此次事故發生類似航機翻覆之重大失事。
9. 民航局雖已部分改善金門機場跑滑道地帶平整問題,尚有部分區域(如軍用壕溝及碉堡等)未符合國際民航公約第十四號附約之規定。