中華航空公司 CI 5233 班機 B747-400F 型機國籍標誌及登記號碼 B-18723 於美國安克拉治國際機場跑道起飛階段機腹觸地事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI 5233 班機 B747-400F 型機國籍標誌及登記號碼 B-18723 於美國安克拉治國際機場跑道起飛階段機腹觸地事故

事故類別

不正常跑道接觸(ARC)

發生時間

99-03-04

事故機型

BOEING/B747-400

發生地點

安克拉治/機場

事故簡介

民國99年3月4日，中華航空公司CI5233班機，編號B-18723，機型B747-400貨機，於0638時（當地時間 3月3日 1338時），由美國安克拉治國際機場起飛，目的地中華民國桃園國際機場。該機於起飛仰轉離地時，駕駛員帶桿感覺操緃桿有失速警告抖動，駕駛員放開操縱桿並以手動增大推力後繼續起飛。駕駛員於空中檢查艙壓儀表及發動機無不正常顯示，於1648時落地後維修人員檢查發現後段機腹蒙皮有實質損害。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. CM1輸入跑道分析系統所需資料時,誤用及錯看電腦飛航計畫中落地總重為起飛總重,復CM2未交叉確認輸入資料之正確性,於取得跑道分析系統輸出之起飛性能數據後,又未確實檢視所有數據;致未發現輸入錯誤之起飛總重,造成計算結果係錯誤之起飛推力、起飛參考速度及起飛外型。
2. CM2按跑道分析系統所計算之錯誤起飛推力輸入飛航管理系統,使該系統未能算得起飛參考速度,致起飛速度頁面之V1、VR、V2欄位皆顯示“---”,且該機駕駛員未及時獲知“---”之意義,最終決定以跑道分析系統計算之起飛參考速度,輸入飛航管理系統。
3. CM3於滑行中曾查閱跑道分析手冊以驗證跑道分析系統計算之正確性,惟「起飛總重」之來源係使用該系統輸出之數據,而非載重平衡表或電腦飛航計畫,致未發現跑道分析系統計算之起飛參考速度明顯小於該機應使用之數值。
4. 該機起飛時於速度達到跑道分析系統計算之VR2秒後開始仰轉,由於實際之仰轉速度149浬/時低於正確值166浬/時,未獲離地所需升力,離地仰角與攻角過大,致機尾觸地。

與風險有關

1. 該機駕駛員可能未確實瞭解華航B747-400飛機操作手冊中有關跑道分析系統資料輸入與確認執行時機之規定,故CM1提早於"FMS-CDU Initialization"作業程序即輸入該系統所需資料,此時CM2刻在輸入飛航管理系統初始準備所需資料,未協同執行跑道分析系統輸入資料之交互檢查。
2. 華航B747-400飛機操作手冊有關跑道分析系統之資料輸入,無詳細之執行步驟與確認方式,故須強化訓練或/及考驗之要求,方能使駕駛員採嚴謹方式執行該確認程序。
3. 波音飛航組員操作手冊有起飛參考速度顯示“---”之原因,其中之一條飛航管理系統性能計算已被抑制,惟該手冊未進一步說明被抑制的原因,駕駛員仍不易藉此了解此係飛航管理系統之輸入資料不合理所致。
4. 該機駕駛員於起飛後曾討論機尾觸地之可能性,因無具體之機尾觸地資訊,做為風險考量之依據,且自述恐遭公司質疑,最終該機駕駛員皆同意繼續飛往台北,並將巡航高度由飛航計畫之飛航空層360改為320,未執行相關之檢查程序,致忽略機艙不可加壓之注意事項。
5. 該機駕駛員之飛行時間、值勤時間及休息時間皆符合華航及民航局相關規定,惟CM1與CM3仍存在疲勞形成條件及征狀,可能因疲勞而影響其行為表現。
6. 該機駕駛員之溝通協調、交互檢查、決策制定、疲勞因應及狀況警覺等CRM能力仍待加強。
7. 該機飛航操作之作用力,於機腹區域係施以壓縮應力,蒙皮受影響程度較小;由於蒙皮磨損變薄以及孔隙邊緣的刀鋒效應,因承載截面積之減少而局部增加,存在環狀應力過載之風險。

其他

1. 查閱該機於事故發生日之前三個月內之維修資料,未顯示異常紀錄。
2. 該機駕駛員持有之證照,符合民航法規要求,無證據顯示事故發生時曾受藥物或酒精之影響。
3. 華航飛航文件與起飛總重有關之電腦飛航計畫及載重平衡表於同一頁面包含許多重要之飛航相關參數及數據,呈現方式皆固定或類似,若駕駛員未養成謹慎使用習慣,可能會增加錯讀之機率。
4. 華航跑道分析手冊中無flaps10之欄位資料,故當CM3欲查閲該手冊以驗證跑道分析系統起飛參考速度計算之正確性時,無法獲得具體之數據進行比對,僅能以flaps20之欄位資料作為參考。
5. 失速警告制動時,CM1及時將油門推至最大,致該機獲得最大推力而增大空速,防止情況惡化。
6. 國際民航公約及我國民航法規均未要求建置疲勞風險管理系統,華航已建置部分之駕駛員疲勞危害控管機制,惟仍須持續關注國際趨勢,藉以提升該公司之疲勞管理。