中華航空公司 CI 5621 班機 BOEING B747-400F 型機國籍標誌及登記號碼 B-18716 於距馬公機場西南方約 41 浬巡航時艙壓異常緊急下降-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI 5621 班機 BOEING B747-400F 型機國籍標誌及登記號碼 B-18716 於距馬公機場西南方約 41 浬巡航時艙壓異常緊急下降

事故類別

非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)

發生時間

102-09-08

事故機型

BOEING/B747-400F

發生地點

機場外/馬公機場西南方約76公里處

事故簡介

中華航空公司B747-400F型貨機，班機編號CI 5621，國籍標誌及登記號碼B-18716，於民國102年9月8日台北時間上午0325時，由桃園國際機場起飛，執行貨機任務，目的地為阿布達比國際機場。該機於起飛後，航機高度約於30,000呎時，駕駛艙儀表板出現艙壓高度警告，飛航組員立即執行緊急下降程序，戴上氧氣面罩並向航管宣告緊急狀況（MAYDAY），要求下降高度及返航落地，於0551時返回桃園機場，人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 內空調管進氣口被拆下修理後，凸緣部位圓管材料向外凸起，使凸緣原先之凸起呈現平坦形狀，導致修妥裝機後，管夾無法扣住內空調管進氣口凸緣。
2. 飛機維修手冊管夾上磅震擊程序無輕敲管壁之施作說明，致使管夾外扣環緊度可能未達應有之穩定扭矩值，使管夾無法扣緊內空調管進氣口凸緣，在航機飛航運作及空調機開啟使用狀況下，管夾緊度不足以承擔流體壓力作用於空調管路之順時針扭矩及機身震動的交互影響，導致空調機管路自止回閥與機身加壓艙接合處脫落，前貨艙內部空調氣體自機身開口處持續洩漏，導致發生艙壓高度過高警告。

與風險有關

1. 維修人員未遵循「附件修理及翻修作業程序」執行零件接收檢查，亦未確認華航是否具備內空調管進氣口修理能量，可能增加飛機附件修護不符修護品質之風險。
2. 維修工場缺乏飛機內空調管進氣口修理能量，維修人員亦未遵循「技術支援作業程序」協調總工程師部洽原製造廠，因而無法適時獲得技術性支援。
3. 維修人員未遵循「拆換機件處理作業程序」對自飛機拆下之零件填掛掛籤，增加零件被誤用之風險。
4. 飛機維修手冊刪除管夾上磅建議程序將有可能增大空調管路脫落之風險。

其他

1. 該機於事故發生前一個月內之每日檢查、飛行前檢查及過境檢查均無異常登錄，該機受影響之適航指令、維修困難報告、延遲改正缺點紀錄均依規定時限執行管制。
2. 內空調管進氣口材質符合原廠材料規範。
3. 該機於民國 102 年 8 月 13 日發生與本次事故類似之空調管路脫落事件，但當時並未發生艙壓異常狀況，可能係因塌陷變形的內空調管管壁堵塞住了管口，限制艙壓空氣的漏洩，故未發生艙壓異常狀況。
4. 飛航組員訪談時表示艙壓警告音響出現前，上發動機指示及組員警示系統顯示單元均未顯示出任何異常訊息，飛航組員之敘述與波音設計及事故後測試結果不符，但無其他客觀證據可以支持駕駛員所表示，發現艙壓異常前無上發動機指示及組員警示系統顯示單元相關訊息之說法。