華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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華信航空公司 AE 964 航班 Embraer 190 型機國籍標誌及登記號碼 B-16821 於臺中／清泉崗機場落地時偏出跑道

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

103-09-20

事故機型

EMBRAER/ERJ-190

發生地點

臺中航空站/跑道

事故簡介

民國103年9月20日，華信航空公司一架ERJ-190型機，國籍標誌及登記號碼為B-16821，執行鄭州機場至台中機場之載客任務。台北時間約2128時，該機於台中機場36跑道落地時右偏，並於通過距36跑道頭約2,120呎處偏出跑道，滾行約1,200呎後回到跑道，該機順利滑回機坪，人員平安，航機右發動機罩因撞擊滑行道指示牌輕微受損；跑道邊燈1盞、E2滑行道指示牌損毀。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 因當時下大雷雨,能見度低,無跑道中心線燈,加上跑道積水影響,可能造成飛航組員難以辨識跑道相關目視參考,無法正確掌握航機姿態與跑道相對位置,飛航組員應依迷失進場程序執行重飛。
2. 飛航組員直至距地面高度50呎時,才解除自動駕駛系統,不利於適應側風下之飛機操作,並及時修正平飄時受側風影響下飛機向右偏向下風邊之趨势。
3. 於左側風情況下落地,該機於平飄作業中有向右偏向下風邊之趨势時,飛航組員之側風修正方向與修正量不當,致航機於跑道中心線右側著陸,並持續向跑道下風邊偏移。
4. 該機於跑道中心線右側觸地且產生輕微彈跳現象后,副翼與方向舵等操縱面顯示均於非正確之側風修正位置,航機因而持續往跑道右側偏航,約2秒後偏出跑道。

與風險有關

1. 飛航組員在進場提示或執行最后進場檢查表前,未相互討論因天氣變化可能於進場落地發生之狀況及其因應,亦未於落地前再詢問塔臺目的地機場相關詳細之天氣資訊,顯示飛航組員對天氣變化之狀況警覺不足。
2. 飛航組員於平飄作業極可能難以辨識可著陸區域3,000呎内之中心線時,未能於觸地前或觸地時執行重飛。
3. 公司航務手冊有關進場時自動駕駛系統之使用政策為當有不利因素存在時,組員可保持使用自動駕駛系統至最低使用實際高度前與原廠EMBRAERSOPM所建議於執行儀器進場抵達MD/D/DH時解除自動駕駛系統具差異。
4. 該機場跑道横坡度平均約為05%,低於法規1.0-1.5%規範,排水性能較差,易形成跑道鋪面積水及水飄的高風險條件。
5. 事故機主輪滾行通過跑道地帶内之人孔結構物,其上鐵蓋未加以固定,事故後該鐵片被掀飛,臺中機場跑道地帶内類似人孔結構蓋共118座。
6. 該機於進場時,塔臺未提供36跑道頭跑道視程資訊。
7. 航務室通知塔臺「runwayconditionwet」之后,塔臺管制員未告知該機。
8. 天氣抄收紀錄顯示,塔臺無2045時、2105時及2126時之SPECI抄收紀錄,故未以人工錄製 ATIS。
9. 空軍氣象單位的天氣傳報方式與民航局不同,民航局氣象單位編發天氣報告後,經由自動化系統傳送至塔臺,並自動編發ATIS,然而空軍須由守視室電話通報塔臺,塔臺抄收後再以人工錄製ATIS,不僅耗費雙方時間,增加工作負荷,通報及抄收亦可能發生錯誤。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照,符合現行民航法規之規定。無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
2. 軍機場AWOS每分鐘一筆的風向風速紀錄,不足以了解沖、偏出跑道事故時風場的變化情形。
3. 無證據顯示該機落地至偏出跑道期間遭遇水組。
4. 該機場跑道地帶内易斷碎材質物體及摩擦係數檢測値均合乎相關規定。
5. 該機場跑道寬60公尺,惟裝設適用於跑道寬度45公尺之跑道邊燈,不符合「民用機場設計聲運作規範」及國際民航組織第14號附約之跑道邊燈裝設規定。
6. 該機場36跑道屬第【類精確進場跑道,跑道邊燈寬度為60公尺,且供高速著陸飛機使用,依民用機場設計醫運作規範及國際民航組織第14號附約建議可装設跑道中心絲燈,強化駕駛員落地階段之目視參考。
7. 檢閱該機近6個月維修紀錄,包括1號發動機装機后所有定檢項目及最後一次定檢紀錄,查無異常登錄。
8. 飛操系統功能測試、煞車系統功能測試、發動機反推力器功能測試結果顯示該系統功能正常;起落架輪胎溝槽深度、胎壓及煞車片裕度量測皆於規範内。
9. 民國103年9月21日華信於事故發動機在機載OnWings)狀況下執行ESM72-00-00-810-324 Engine flameout ,及 ESM 72-00-00-8 10-321 Compressor stall ,檢查結果正常。
10. GE資料分析,判定該1號發動機(包含FADEC)功能正常,可直接恢復可用。華信另依決議將1號發動機(包含FADEC)復送日本發動機維修廠IH執行發動機試車台測試,結果正常。
11. 發動機原廠GE依據DVDR資料研判1發動機於落地滾行時熄火之原因,並製作報告函送飛安會,該報告結論如下:造成該機左發動機熄火最有可能之原飛航事故調查報告因為該機左偏20度時,鼻輪滾行報壓跑道積水,濺起之水遭發動機吸入所致。
12. DVDR解讀文件中所定義之副翼(Aileron)參数之正負號有誤,正值為翼面向下,(Positive = Surface Down),EMBRAER 已完成DVD 參数定義修正。