調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

• 操作人持有民航局頒發之有效證照，體檢結果符合法規要求，其學科、術科及口試測驗紀錄無異常發現。

  載具維修紀錄符合民航局核可之維護計畫時程及項目，且皆經凱翔授權檢驗人員簽結無誤；發動機於事故當時機械及運轉狀況正常，然發動機馬力應未於最大位置；載重平衡於限制範圍內。

  事故後該批次GPS飛航軌跡紀錄遭人為刪除，經本會處理後始得以還原。

  事故區域之近地層大氣穩定，雖局部地區因地面加熱不均勻，而產生小型塵捲風現象，惟其發生時間、地點、大小均不影響載具之飛航操作，載具左傾與後續失速應與天氣無直接關聯。

  該載具離地後，空速因較大之爬升率及發動機未於最大馬力位置而遞減，失速速度因學員大角度帶桿操作所增加之翼面負載而升高，導致空速與失速速度間之安全裕度縮小，載具操控性與安定性下降 。其後載具可能受大攻角爬升時之左偏趨向影響開始出現左傾現象，因未及時改正，失速速度進一步升高，該載具於低高度、非預期情況下進入失速狀態。教練接手後不及且未依失速改正程序改正，該載具於失速狀態下持續下墜，終因喪失高度而墜地。

  教練於載具離地學員於爬升過程中大角度帶桿操作出現較大之爬升率時未及早要求改正，其後載具出現左傾現象接手時亦未能及時採取正確之不正常狀態及失速改正 。

改善建議

致交通部民用航空局
1. 督促凱翔航空運動促進協會確實強化所屬操作人有關載具失速改正之觀念與技巧，及起降階段對載具空速、高度、姿態等各項參數之檢查與偏離改正。

致凱翔航空運動促進協會
1. 強化所屬操作人有關載具失速改正之觀念與技巧，避免於低高度及轉彎情況下進入不正常狀態，並確依操作手冊相關失速改正程序執行。
2. 強化所屬操作人對載具空速、高度、姿態等各項參數之檢查與偏離改正，尤以起降階段之高風險期間，更應提高警覺，加大安全裕度。
3. 落實活動指導手冊內容，以保持事故現場及證物之完整。