調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

• 1. 事故機飛控電腦的失效安全程序，未依該公司「遙控無人機作業手冊」設計引擎失效後自動進入滑降返場模式；操作人未依照空中引擎熄火/動力喪失程序，執行引擎失效之緊急處置，且手冊中未定義最佳滑翔速度，致該機撞擊建築物導致事故。
  2. 事故機飛行任務歸詢勤前提示單只有畫定緊急迫降區域，但未整合於地面導控站圖資供操作人即時參考，亦未畫定人口密集區域，供操作人於緊急處置時進行避讓，影響遙控無人機出現異常時之緊急處置。
  3. 事故機地面導控站系統顯示介面未包含遭遇緊急情況時之必要資訊，且未過濾不必要資訊，不利於緊急情況之處置。
  4. 經緯公司對遙控無人機操作人之緊急程序訓練，及模擬訓練設備配置未臻完善，影響飛航安全。
  5. 經緯公司提前於申請核可之時間執行本次飛航，且作業區域超出核可之空域範圍，亦未派遣協調人員進駐臺北近場臺，有造成與其他機關申請空域之作業，或小型航空器目視走廊航空器衝突之風險。

改善建議

致經緯航太科技股份有限公司
1. 改善飛控電腦中，緊急情況之失效安全程序，並於遙控無人機操作手冊中增加引擎失效時之最佳滑翔速度資料，以利操作人執行緊急處置。
2. 改善地面導控站系統，於圖資中整合緊急迫降及人口密集區域，緊急狀況發生時，於螢幕顯示必要之緊急應變資訊，並過濾其他非必要資訊，以縮短操作人之反應時間，且可降低工作負荷及地面人員傷害風險。
3. 增加緊急情況之實飛科目訓練及地面導控站模擬訓練設備，以提升操作人緊急處置之能力。
4. 確遵民航局之規定申請使用空域，並於核可之空域範圍、時間及規範作業，以保障飛航安全。