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1120807台灣虎航IT237於桃園國際機場落地後飛航組員短暫失能事故

事故類別

醫療 (MED)

發生時間

112-08-07

事故機型

Airbus/A320

發生地點

桃園國際航空站

事故簡介

民國112年8月7日，台北時間1123時，台灣虎航IT-237航班，一架空中巴士A320型機，自日本函館機場起飛至桃園國際機場，機上載有飛航組員2員，客艙組員4員，乘客168名。約1440時，該機於桃園國際機場落地後，副駕駛員失去意識，航機由正駕駛員滑行至停機坪停機後，副駕駛員恢復意識並送醫檢查。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

事故航機於桃園機場降落後脫離跑道期間，副駕駛員出現約7分鐘之意識喪失而處於失能狀況，無法執行監控駕駛員職責，惟經事故後之醫學檢查與專科醫師評估，未有足夠證據確認造成副駕駛員意識喪失之可能原因。

與風險有關

無。

其他

1. 我國航空人員體格檢查在評估與人類維持意識相關之腦與心臟功能檢查未顯不足，使用之評估工具與施行頻率等亦未低於美、英、澳等國家。
2. 事故航班副駕駛員於事故發生時期感覺有相當程度之疲勞。然經檢視副駕駛員航機操控狀況，除落地後因失去意識無法執行監控駕駛員職掌外，無證據顯示副駕駛員有因疲勞而出現影響飛航安全之行為。
3. 為管理飛航任務疲勞風險，虎航訂定組員疲勞管理作業辦法，藉由飛航組員疲勞評估預測模組（System for Aircrew Fatigue Evaluation, SAFE），檢核飛航組員班表之疲勞風險。惟該預測模組評估疲勞指數時仍存在功能限制，未能將個人睡眠需求、睡眠品質、生理時鐘調整能力等納入考量。
4. 虎航設置有安全事件報告與分析系統，依報告評估結果作為飛航組員班表及派遣調整之參考，合於民航局之規範要求。惟虎航為紅眼、早與跨夜班較多之營運特性，及飛航組員疲勞評估預測模組之設計限制，可能在飛航組員因個人作息狀況調適不良時產生疲勞危害。國際民航組織疲勞管理方法指導手册（ICAO Doc 9966）中建議，針對疲勞報告與安全事件建立疲勞資料蒐集與調查機制，並強化疲勞管理訓練，可增進組織內各階層人員對疲勞之認識、因應與管理。
5. 虎航國內員工休假及請假規則，係規定飛航組員執行跨日飛航任務時，如因疲勞因素無法執行任務，須檢附合法醫療機構或醫師之證明書，可能會增加飛航組員因感覺疲勞而有影響飛航安全之虞時的請假意願與困難度。
6. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。正、副駕駛員平日未服用藥物，於桃園機場落地後，酒精檢測值為零，無證據顯示酒精及藥物與本次事故有關。
7. 副駕駛員失能期間，正駕駛員之航機操控、聯繫客艙組員尋求協助、向航管宣告急迫情況並請求救護車支援等與組員失能相關程序之執行，無延誤處置或可能影響飛航安全之發現。
8. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，飛行前之適航資訊皆無異常。