調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 榮茂於臺中港內外防波堤間之主航道離港過程中，船長下錯舵令致榮茂向左航行後，觸碰臺中港南外防波堤造成船舶擱淺。
  2. 榮茂船長未能善用駕駛臺資源管理，於三副送引水人離開駕駛臺前，要求於船艉解散部署之二副加入駕駛臺團隊，致船長下達錯誤之左轉舵令時，無其他當值船副可協助確認船長舵令。

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與風險有關
• 1. 本次事故發生前，交通部尚未統合訂定國內各國際商港引水區域及引水人登輪、離船點位置。
  2. 引水人引領榮茂通過臺中港內防波堤離船時，榮茂位於主航道之中央偏左（南）側，若引水人於離船前能將榮茂領航至主航道中央，將可減少船長夜間操縱船舶之壓力，降低船舶出港時可能觸碰防波堤之風險。
  3. 臺中港VTS 管制員手冊，無船舶動態監控、船舶訊息服務、導航輔助及船舶交通服務等程序及相關內容指引。
  4. 事故當時船長可能有疲勞的狀況，但無法確認此狀況確實造成船長下錯舵令。

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其他
• 1. 本事故發生時，臺中港VTS 依當時榮茂動態及情況立即做出反應，連續呼叫榮茂5 次，但仍無法避免榮茂觸碰南外防波堤事故之發生。
  2. 榮茂當值駕駛員於事故發生時未備份VDR 資料以供事故調查用途，事故調查員未能及時聯繫到榮茂船員備份VDR 資料。

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改善建議

致HINASE SHIP MANAGEMENT船舶管理公司
1. 加強船長專業素養，精進駕駛臺資源管理能力，於船舶進、出港及航行時能有效...
2. 加強宣導所屬船長，於水路事故發生後，應立即保全事故船舶VDR紀錄。